八、住院电子病历运转流程。
一）若患者入院后（包括出院后）需补充或修改患者相关信息者，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病房主管医师、主管**同意签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，由病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
患者出院后24小时内，由医师完成病案首页相关内容并打印，由科室相关医务人员签名确认。
二）患者凭入院证、预交押金单到病房，**接受患者基本信息并再次进行核对，分配床位，建立纸质病历本，通知医师。
三）医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。
四）需转科的患者由转出科室网上提交电子病历（上锁）至转入科室后，医护人员携带纸质病历护送患者至转入科室，转入科室对转出科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。
五）患者出院后两个工作日内，由病房质控医师检查、整理好全部病历资料，纸质版本送病案科，电子版本网上自动提交病案科。
六）病案科对病案首页上的内容进行质控，完成诊断、手术操作编码，确认后归档、入库。
七）若因特殊情况需对提交归档后的病历进行完善，须经医务科同意，在病案科对电子病历解锁和纸张病历同时进行完善，已完成翻拍病历不得进行补充完善。
八）出院病历借阅，按照《纸张病案借阅规定》及《数字化病案信息安全管理制度》执行。
九、科室质量与安全管理小组，医务科、护理部、信息中心等相关部门负责对本规定执**况进行督导、检查，检查情况及时汇总、通报、反馈，并纳入科室、个人考核。
住院病历书写基本规范
1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因。2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3 伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 发病以来诊治经过及结果 记录患...
住院病历管理制度
一 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中 统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。二 住院病历在患者出院后由病案室负责集中 统一保存与管理。任何科室与个人应服从病案统一管理的规定，均不得随意保存病案及资料。集中时要注意检查首页各...
精神科住院病历书写规范
1 书写过程 现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处 累计不超过10个字。2 主诉记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 导出疾病第一诊断 3 首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前 措施疗效的分...
各科室病历书写质量管理职责
一 临床科室 1 按规定的格式和内容书写门 急 诊病历和住院病历。2 有专人 质控医师 质控 负责本科住院患者的病历质量 包括基础 环节和终末质量 的检查把关，协调科室间有关病历事宜。定期抽查运行病历 出院病历的书写质量，及时汇总 反馈，不断提高病历质量。3 上级医师应指导和检查下级医师病历的书写，...
门诊病历书写管理暂行规定
为进一步加强门诊病历书写和规范管理，提高医疗质量，保障医疗安全，现对相关门诊工作提出以下要求，请各科室认真执行。一 每位出诊医生必须严格执行 门诊就诊流程 和 病历书写规范 均应规范书写门诊病历本相关项目，包括首页 姓名 年龄 性别 过敏史 内容 主诉 现病史 既往史 体格检查 提检辅助检查及回报结...
住院总医师管理制度
住院总医师管理制度第一条各科室必须设置住院总医师 原则上任期为一年 并按要求申报 附表1 医教部审核并备案。各科室应设立住院总医师值班室。第二条资质要求 从事本专业工作超过3年且在本院从事临床工作1年以上的住院医师或主治医师。第三条工作职责 1 在科主任领导和上级医师指导下，协助科主任做好科内各项医...
血液透析室病历管理制度
血液净化中心管理制度 血液透析中心病历资料管理制度。1.所有在本透析中心接受血液透析 的患者均应建立血液透析病历。2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下 1 临时透析病历 要求包括中心静脉置管知情同意书 血液透析知情同意书 已归入住院病历者除外 及血液透...
住院患者膳食管理制度
饮食医嘱。1患者入院后，主管医生在医嘱单上为患者开出饮食医嘱，包括禁食 普食 特殊饮食或肠内 外营养等，并基本上与饮食手册上的术语和解释相符合。2开饮食医嘱时，应考虑以下几方面因素 2.1患者年龄。2.2营养状况或需求。2.3饮食爱好及宗教信仰。2.4病情及 计划。3饮食医嘱应包括食物过敏史。4患者...