精神科住院病历书写规范

发布 2019-06-04 04:48:37 阅读 5593

1、书写过程**现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 (导出疾病第一诊断)

3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成

4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前**措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代**方案)等。

主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录(包括使用的药物,有无换药,换药的原因,换药后的疗效记录,有无药物副反应,心理**、行为矫正**,ect、低频脉冲电**、文体训练等**的记录,临床路径完成情况)。

出院医嘱:包括a、出院服药的记录,药物品种、规格、剂量、用法;b、出院注意事项(健康教育处方);c、随诊时间及注意事项; d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、 使用专用知情同意书,如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受,应由其签字并在病程记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录,住院时间超过1个月的患者,除首次沟通记录外,每月至少应有1次沟通记录。如为**沟通,需准确记录沟通时间及联系**,家属来院时补签名。

首次病程记录的格式:

***年**月**日。

患者姓名,性别,年龄,婚姻,民族,文化程度,籍贯。主诉,第几次发病第几次住院。

一、病例特点分五个方面来书写(不需列题):

一般特点:性别年龄特点、婚姻状况等。

主要症状:总病程,起病诱因,起病形式,全病程中曾出现的精神症状,既往**情况(门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况),此次起病时间,主要症状等,具有鉴别意义的阴性症状等。

既往病史:包括既往阳性病史、个人史及家族史。

主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。

辅助检查:此次住院前做的所有辅助检查,未做则不需书写。

二、拟诊讨论。

初步诊断:icd-10中诊断名称)

诊断依据:按照icd—10诊断标准。

鉴别诊断:三、诊疗计划。

11、首程病例特点参考模板:

2013年8月8日 11:40

患者***,男,25岁,未婚,汉族,初中文化,江西省xx县人。因**疑人议论、疑人害2月,总病程3年,第x次发病第x次住院。

一、病例特点

青年未婚男性。总病程3年,无明显诱因缓慢起病,主要存在言语性幻听、被害妄想、关系妄想、思维散漫、情感平淡等精神症状,曾于2012年3月在我院住院**2月,诊断“精神**症”,服用“利培酮3mg/日”**,病情缓解,能外出打工。近一年未坚持服药。

近两个月病情**,主要存在关系妄想、被害妄想、思维散漫等精神症状,兴奋,情感反应平淡,缺乏自知力。无情感高涨或情感低落的表现。无高热抽搐、消极等行为。

④曾于2009年因患“急性胆结石”在南昌市第三人民医院行“胆囊摘除术”,术后恢复良好。病情个性内向,初中文化,家族史阴性。⑤体格检查未见阳性体征。

⑦精神状况检查:意识清,接触交谈被动,多问少答,切题,(描述主要的精神症状,如幻觉、妄想,或夸大、或自卑的认知情况),注意力、记忆力、智能检查情况,对病中行为的认识,有无自知力;情感反应情况,或有无激情,协不协调;意志行为情况,检查**合作情况,有无明显“四防”行为。⑧心电图示正常心电图。

二、拟诊讨论。

初步诊断:icd-10中诊断名称)

诊断依据:按照icd—10诊断标准。

鉴别诊断:三、诊疗计划。

1、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查;

2、请上级医师查房明确诊断,核准风险评估结果、**方案,并告知家属;

3、患者初步诊断为精神**症(抑郁症、双相情感障碍等),符合精神**症(抑郁症、双相情感障碍等)临床路径入组标准,经患者监护人同意并签署知情同意书,于今日入组精神**症(抑郁症、双相情感障碍等)临床路径。

4、因患者在病史中存在着(具体风险因素),故风险评估为“一般或危险或高危”,并给予(具体**、护理级别、干预措施描述,含保护性约束),请护理上加强监护;是否存在物质使用、心理创伤史等,(如果有请记录),包括躯体疾病以及第。

二、三诊断的疾病状态;

5、患者为青年(中年)男性,其存在(描述病人的主要精神症状、躯体疾病、阳性检查结果和既往的**情况),拟考虑给予xx药物抗精神病(或抗抑郁、或抗躁狂)系统**,或给予(肌注药物或mect)控制急性症状,然后选择xx药物以维持**,(对有物质滥用的患者应注明防止戒断反应)提出替代**方案(疗效、**、**风险)(病史较长、难治性患者建议使用氯氮平或hd);注明对伴发躯体疾病以及第。

二、三诊断疾病的对症**;

6、开展相关量表评定,辅以心理**、文体训练、脑功能**等,促进病情恢复(心理**);

7、告知家属:患者在住院期间可能存在的风险(具体描述),并进行保护性约束的措施;在开展药物**时,可能存在的相关风险,如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反应等,家属表示理解并签署知情同意书。

二级医师查房记录参考模板:

2013年*月*日二级医师查房记录。

今日×××副主任医师查房,了解病史(一般情况、主要病史、阳性体征),进行体格检查和精神状态检查。分析如下:(患者疾病特点、存在的主要精神症状、病程、社会功能影响等,同意风险评估为危险等),诊断为**症等,鉴别诊断(按照icd-10诊断标准)。

考虑患者存在××精神症状,既往使用××药物**有效,继续开展××药物**,如果**效果欠佳,可考虑替代**方案使用××药物**。提示预后、疗效分析和可能出现的不良反应等,包括风险评估、主要的注意事项等。 一级医师。

阶段小结参考病历:

2010.9.19 10:25 阶段小结

患者罗某某,男性,52岁,因渐起(并**性出现)生活懒散、行为怪异等21年余,近半月加剧,伤人毁物,于1998年12月16日第九次住院。入院后查体未发现异常,精检:意识清晰,衣着适时,但不整洁,生活懒散,要人督促,能动性差,孤僻、独处,多卧床,定向力完整。

接触被动,多问少答,切题,有关系妄想、物理影响妄想,情感淡漠,无自知力,入院诊断:精神**症。入院后,给予氯氮平**,最大剂量每日350mg,妄想基本控制,对病稍有认识,因有白细胞计数下降,故加用升白片。

目前氯氮平350 mg/日,白细胞计数在正常范围,患者尚安静,生活自理,能动性仍然差,独处,少与他人接触,表情较前活跃,在医护人员组织下,能参加集体活动,panss量表减分率为45%。饮食、睡眠好。目前诊断:

精神**症。继续氯氮平、升白片**,加强心理**及工娱疗,注意监测血象、心电图及生化等。

一级医生 出院病程参考模板:

2013-8-18 14:30 二(三)级医生查房记录。

患者姓名、性别、年龄。患者因“(主诉)”于*年*月*日第(几)次入院住院**,入院时患者(饮食睡眠等一般情况),入院体检检查:(生命体征,体格检查阳性体征),入院精神检查:

意识状态,定向力,精神病性症状总结,自知力等。入院诊断,阳性检查结果及诊疗经过,给予口服**等药物抗精神障碍**,mect***次,配合心理**等辅助**。患者目前病情,自知力恢复情况,有无药物副反应;风险评估结果,用药评估结果,疗效评估结果,二(三)级医师(**主任医师确定出院诊断,出院疗效,社会功能恢复情况,同意患者今日出院。

临床路径完成情况。出院医嘱:1、妥善保管药品,2、按时服药、定期复查,3、告知注意事项,发放健教处方、出院指导书。

一级医生

住院病历书写基本规范

1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因。2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3 伴随症状 记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 发病以来诊治经过及结果 记录患...

住院电子病历书写管理制度

八 住院电子病历运转流程。一 若患者入院后 包括出院后 需补充或修改患者相关信息者,患方须填写 患者基本信息补充 修改 申请单 经病房主管医师 主管 同意签名后,持申请单到病案科审批同意后盖章,并将申请单归入病历,由病案科复印出院病历后,修改相关信息,在修改处加盖病案复印章以示修改。患者出院后24小...