1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、
持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治。
疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、
体重等情况。
6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需**的其他疾病情况，可在现病史。
后另起一段予以记录。
五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：
1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业。
与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者。
记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传。
倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情。
况，**、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，**，外***，脊柱，四肢，神经系统等。
1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。
2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关。
专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业**填写。注意用词准确。
3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。
八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。
九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时。
间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。
十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。
诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”查不清**又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。
初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时。
应按顺序编码。
十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要。
注明职称。再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。
一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。
二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次。
入院的现病史。
三)既往史书写同首次入院记录。
四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。
**式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。
患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、
性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、
性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
首次病程记录。
首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。
首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。
不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。
书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第。
二行起始空两格记录具体内容。
一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写。
出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列。
出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。
三)诊疗计划：提出具体的检查和**措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通。
过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。
记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
日常病程记录。
日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和**效果，会诊意见执**况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。
告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。
合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。
书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。
上级医师查房记录。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前**措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前**措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。
一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
交（接）班记录。
交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，**医师和**医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
**记录应在**前由**医师书写完成；**记录应由**医师于**后24小时内完成。
**记录内容包括入院日期、**日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、**注意事项、医师签名等。
**记录内容包括入院日期、**日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、**注意事项或**诊疗计划、医师签名等。
书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。
转科记录。转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。
转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。
书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。
阶段小结。阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。
阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。
抢救记录。抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。
书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。
精神科住院病历书写规范
1 书写过程 现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处 累计不超过10个字。2 主诉记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 导出疾病第一诊断 3 首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前 措施疗效的分...
住院电子病历书写管理制度
八 住院电子病历运转流程。一 若患者入院后 包括出院后 需补充或修改患者相关信息者，患方须填写 患者基本信息补充 修改 申请单 经病房主管医师 主管 同意签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，由病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。患者出院后24小...
各科室病历书写质量管理职责
一 临床科室 1 按规定的格式和内容书写门 急 诊病历和住院病历。2 有专人 质控医师 质控 负责本科住院患者的病历质量 包括基础 环节和终末质量 的检查把关，协调科室间有关病历事宜。定期抽查运行病历 出院病历的书写质量，及时汇总 反馈，不断提高病历质量。3 上级医师应指导和检查下级医师病历的书写，...
门诊病历书写管理暂行规定
为进一步加强门诊病历书写和规范管理，提高医疗质量，保障医疗安全，现对相关门诊工作提出以下要求，请各科室认真执行。一 每位出诊医生必须严格执行 门诊就诊流程 和 病历书写规范 均应规范书写门诊病历本相关项目，包括首页 姓名 年龄 性别 过敏史 内容 主诉 现病史 既往史 体格检查 提检辅助检查及回报结...
住院病历管理制度
一 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中 统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。二 住院病历在患者出院后由病案室负责集中 统一保存与管理。任何科室与个人应服从病案统一管理的规定，均不得随意保存病案及资料。集中时要注意检查首页各...