2019第一季度不良事件分析

2015年第一季度护理不良事件成因分析报告。

为加强我科护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我科自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我科2015年第一季度不良事件报告统计分析如下：2015年从1月至3月，共发生护理不良事件9件，发生率居前位的是：

跌倒、***。

一、2015年第一季度护理不良事件分类汇总情况。

图表1 2015年第一季度护理不良事件分类情况。

图表2 2015年第一季度护理不良事件分类占比情况。

图表3 2015年第一季度护理不良事件对比情况。

二、主要不良事件分析：

一）跌倒3例：

**患者。对患者评入院宣教告身体不适。

估不到位知不到位陪护不到位。

对跌倒重视床无护栏。

原因不够对跌倒防范地面滑。

措施不到位

科室环境。二）***3例：

三、预防跌倒护理不良事件发生措施。

1、科内针对该起不良事件进行讨论，分析。

2、加大管理力度，进行护理人员思想教育。

3、针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习。

4、加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

5、多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

6、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，**长在**会议上报告并提出整改措施。 7、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

8、制定跌倒标识，制定环境保护措施宣教牌

9、加强对患者及家属进行告知及宣教。

10、**长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

四、预防***护理不良事件发生措施。

1、组织学习职业安全防护知识，熟知安全防护的有关措施，掌握预防***的安全操作规范和补救措施，使**充分了解***的危害，提高**应对此类伤害的心理承受能力及受伤时的应急措施。

2、易发生***的操作及环节、***的预防及补救措施、***的危害等，并将防护知识纳入出科考试内容中。

3、进行采血、注射、输液等护理技术的操作规程，要做好自我防护，如：污染的针头不要套回针帽，针头用过后要及时处理、不要乱放，处理针头时要精力集中，将用过的针头丢弃于耐刺的容器中，为不合作的患者注射时应取得他人的协助等。

4、严格安全操作规程，规范操作行为：***多发生在病房和**室，在时间上多发生在白班，而且主要是在工作较忙时发生。因此增加操作示范，提高操作技术的熟练程度至关重要。

加强**的基本功训练，给予集中操作练习，提高他们的操作技能和熟练程度，对降低***发生率，减少职业**染，保证**的职业安全具有重要作用。