2023年第一季度护理安全（不良）事件汇总分析。
一、总结。一年第一季度科室主动上报护理不良事件共8例，分别为管路事件（2例）、医疗技术事件、带入性褥床事件、医护安全事件、**错误事件（2例）、信息传递错误事件。
二）、原因分析。
鱼骨图。2、管路事件发生例数较多，主要原因为**未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；**安全宣教不到位。
3、**错误事件发生例数较多，主要原因为**未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手； 对**，特别是年轻**监管、考核不到位。
（三）、改进措施。
1、加强不良事件分析、整改：
、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，**长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
、科室发生不良事件后，护理部、科**长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：
.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：
. 组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
.对实习学生严格带教；对年轻**严格要求。
二、本季度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况：
（一）、本季度共有6个科室主动上报护理不良事件，有2个科室未上报。
（二）、原因分析：
1、科室**长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、**甚至科室**长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
3、科室**长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。
（三）、整改措施：
1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。
2、对本年度未上报护理不良事件的**长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。
3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高**主动上报率。
横山县人民医院护理部
2023年第一季度护理不良事件分析
2015年第一季度共发生护理不良事件98起，其中，97起为主动报告，1例护理投诉。一 护理不良事件类别 构成。第一季度发生的98起护理不良事件中，导管脱落65起 67 跌倒 坠床11起 16 非难免压疮5起 5 输血相关事件3起 3 输液相关事件3起 3 给药错误3起 3 2起 2 烫伤1起 1 患...
2023年第一季度护理不良事件分析
本季度共发生护理不良事件14例，级事件6例，级事件8例。护理部组织进行了讨论分析，制定改进措施，使护理人员认识到落实护理规范 制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。不良事件的发生原因及改进措施 一 药物类。1 药物外渗。原因分析 高龄 恶病质 多次使用外周静脉输入刺激性强...
2019第一季度不良事件分析
2015年第一季度护理不良事件成因分析报告。为加强我科护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我科自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我科2015年第一季度不良事件报告统计分析如下 2015年从1月至3月，共发生护理不良事件9件，发生率居前位的是 跌...