本季度共发生护理不良事件14例，级事件6例，级事件8例。护理部组织进行了讨论分析，制定改进措施，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
不良事件的发生原因及改进措施：
一、药物类。
1、药物外渗。
原因分析：高龄、恶病质、多次使用外周静脉输入刺激性强的液体导致血管脆性增大，药物输入静脉后，则引起局部药物浓度升高，诱发外渗；**对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未引起重视，对药物外渗的预防措施流落实不到位（静脉输液在下肢静脉）。
整改措施：（1）使用高危药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，尽量不使用下肢静脉，因下肢静脉瓣较多，血流缓慢，易造成药物滞留，损伤血管内皮，对于血管条件差或输入高危药物的病人，可采取中心静脉置管，可有效防止药物外渗；（2）做好病人宣教 ：①叮嘱病人在输注高危药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。
②询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向**汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。③**操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。（3）**每班须对输注高危药物病人的**情况作详细记录，并床边**。
**长必须加强检查。（4）科室加强**对高危药物外渗相关知识的培训。
2、身份错误。
原因分析：最近住院患者多，请假护理人员多，护理人员相对不足，**工作忙，查对制度落实不到位。
改进措施：**长每天要根据**的能力、病人的多少、病情进行合理的排班，责任**加强责任心，各项操作前认真查对，确保患者的安全用药。
2、跌倒。原因分析：患者因素：
老年患者、内科患者是跌倒高危人群，主要与其疾病特点、服药情况和身体状态有关；部分患者遵医依从性差，不愿在床上大小便；患者不愿麻烦**和家属；护理人员因素：对患者及家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视；为患者提供的预防跌倒措施落实不到位，仅停留于口头宣教；巡视病房不及时，不能及时协助患者；管理因素：护理管理者安全防范意识不强，未能及时排查病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患；对护理安全防范措施培训不全；对跌倒高风险病人未列入重点交**对象。
整改措施：护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时，让站立不稳和步行缓慢的患者用拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教及预防措施落实效果进行及**价，对跌倒高风险病人进行重点交**，提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属的安全防范意识，尽量避免患者跌倒。
护理部。2023年4月。
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