xx县人民医院。
一、指导思想。
落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。
二、制定依据。
㈠《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）
㈡上级文件要求。
㈢本院相关规定。
三、医疗质量管理体系
院级管理组织
设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物**委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量安全管理委员会主任由xxx院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。
医院质量与安全管理委员会职责：
1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2.在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3.督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
5.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
部门质量管理组织。
在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
各部门质量管理组织职责：
1.在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。
2.组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。
3.定期、不定期组织对本部门方案的执**况、制度落实情况、标准执**况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。
4.重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。
5.负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。
科室质量与安全管理小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、**长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。
科室质量与安全管理小组职责：
1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。
2.负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。
3.对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。
4.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。
5.运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
6.对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。
四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标。
医院质量方针：
救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；
优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。
总体目标：以《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。
第一章至第六章质量目标达标率：
基本标准为c级≥90%、b级≥60%、a级≥20%；
核心标准为c级100%、b≥70%、a≥20%。
第七章监测指标：
医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（icu）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
医疗质量总目标：
1.**指令性任务完成率100%
2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3.患者安全目标知晓率≥95%
4.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊**履行患者告知率100%
5.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
6.病房抢救成功率≥84%
7.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
8.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
9.平均住院日：≤10天（****平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天。
10.入出院诊断符合率≥95%
11.对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%
12.**好转率≥90%
13.甲级病历率≥90%，无丙级病历。
14.死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
15.申请单书写合格率≥90%
16.处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%
17.门诊病历书写合格率≥90%
18.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
19.计量器具检测合格率并在有效期内100%
20.特殊药品标识和储存符合率≥95%
21.高危药品警示标识符合率≥95%
22.药品收入占医疗总收入比率≤37%
23.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：
住院患者抗菌药物使用率不超过60%
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。
24.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50
25.特殊级抗菌药物**前微生物检验样本送检率≥80%
类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
27.基本药物使用金额占总药品金额≥40%
28.急危重症抢救成功率≥80%
29.急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95%
30.新生儿患者住院死亡率≤0.5%
31.大型ｘ线设备检查阳性率≥50%；
32.ｃｔ检查阳性率≥60%
33.医学影像诊断与手术后符合率≥90%
34.医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%
35.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
36.手术前后诊断符合率≥95%
37.手术核查手术风险评估执行率≥95%
38.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
39.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
40.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
41.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
42.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
43.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
44.输血前感染筛查检测率100%
45.输血**知情同意书签署率100％
46.肿瘤手术切除组织送检率100%
47.住院产妇死亡率≤0.02%
48.剖宫产率<40%
49.非医学需要剖宫产率≤15%
50.纯母乳喂养率≥80%
51.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
52.手卫生依从性≥60%
53.医务人员手卫生知识知晓率100%
54.手术室手卫生执行率100%
55.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%
56.新生儿室手卫生执行率≥95%
57.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%
58.医院感染率发生率≤7%
59.无菌手术切口感染率≤1.5%
60.医院感染漏报率≤20%
61.法定传染病报告率为100%
62.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95%
63.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
64.基础护理合格率≥95%
65.危重患者护理合格率≥90%
66.优质护理服务满意度≥90%
67.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
68.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
69.****好转率≥90%
70.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
71.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
72.急救物品完好率100%
73.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
74.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
75.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
76.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
77.病历书写规范培训率100%
78.患者满意度≥90%
科室质量目标分解。
全院医护技科室共同质量目标。
1.完成**指令性任务100%
2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3.患者安全目标知晓率≥95%
4.手卫生依从性≥60%
5.医务人员手卫生知识知晓率100%
6.医护技人员洗手正确率≥95%
7.医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%
8.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
9.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
10.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
11.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
12.患者满意度≥90%
内科系统质量目标。
1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊**履行患者告知率100%
XX组织架构及岗位说明
营销中心。第一版 x营销中心。营销中心组织架构。营销中心各岗位工作内容描述。1营销中心经理。1.1拟定项目工作进度表。1.2制定年 月度销售计划并报核准后实施。1.3审核销售培训计划 培训教案并参与和监督实施。1.4主持每周销售工作例会。1.5亲自接待重大客户并形成记录。1.6参与处理客户投诉及内部...
2019医疗质量及安全检查及整改记录
时间 二 一三年七月二十日。检查科室与内容 对综合科进行医疗质量检查。参加人员 张晓静彭尔久王佳军李先茂王小波。抽查方式 随机抽查十份病历与现场勘查。抽查结果 1.入院记录与首次病历均按时完成 2.有两份病程记录未及时完成 3.医嘱不符合规范 一胃炎患者开奥美拉唑40mg ivgtt bid 一支气...
公司组织架构及岗位职责
国际 成都办事处组织架构及工作流程 含设计师 一 目的 1 确保能根据市场需要，搜集 开发最前沿的，最流行时尚的产品吸引客户，打开销售市场 2 确保能为公司选择到一批货期准 优 品质好的成品 商，让公司具有强大的 标准化的生产机构。二 职责 1 负责开发样品的搜集与挑选 开发样品原始资料的制作 合作...
店铺组织架构及薪资方案
广东直营店铺薪资方案。随着公司直营网点的与日俱增，为有效规范各直营店铺，现制定出店铺激励机制薪资方案，后期将随着市场情况变化来调整店铺薪资方案 一 部门组织架构及终端店铺人员岗位职责说明 1 部门组织架构图。以上组织架构图同时为终端人员晋升标准 当终端人员能力达到一定程度时，经公司考核，均可按以上架...
工程管理部岗位职责及组织架构
四川荣新房地产集团。一 工程管理部组织架构图 二 工程管理部主要工作职能 1 工程技术管理中心。1.1 审核项目公司编制 项目启动策划方案 并监督 指导项目公司实施 1.2 负责审查开发项目重大技术方案，1.3 负责各开发项目施工图预审 会审工作，参加项目图纸交底 竣工图审定工作 1.4 负责图纸变...
项目监理部安全监理组织架构及职责
方案计划参考范本 年 月 日。部门。1 建立 健全项目监理部职业健康安全 文明施工 环境 监理组织架构和责任制，明确组织架构人员的安全监理岗位职责，书面指定或委托项目监理部的安全监理 环境和职业健康安全岗位人员。2 带领本部人员按有关职业健康安全 文明施工 环境 管理的法律法规 规定和公司安职业健康...
项目监理部安全监理组织架构及职责
管理制度参考范本。撰写人。部门。时间。1 建立 健全项目监理部职业健康安全 文明施工 环境 监理组织架构和责任制，明确组织架构人员的安全监理岗位职责，书面指定或委托项目监理部的安全监理 环境和职业健康安全岗位人员。2 带领本部人员按有关职业健康安全 文明施工 环境 管理的法律法规 规定和公司安职业健...
项目监理部安全监理组织架构及职责
1 建立 健全项目监理部职业健康安全 文明施工 环境 监理组织架构和责任制，明确组织架构人员的安全监理岗位职责，书面指定或委托项目监理部的安全监理 环境和职业健康安全岗位人员。2 带领本部人员按有关职业健康安全 文明施工 环境 管理的法律法规 规定和公司安职业健康安全规章制度开展现场的安全监理工作 ...