姓名类别身体状况住房情况。
本人申请。申请人签字或按指印：（公章）
年月日。村民委员会民主评议会意见。
经调查和民主评议，该同志个人申请的情况属实，符合农村五保对象条件，根据个人意愿和我村了解的实际情况，建议将该对象纳入分散（集中）五保供养对象。
民主评议代表：、、村委主任：（公章）
年月日。性别身份证号赡（扶、抚）养。
人情况承包土地。
亩。出生年月。
年粮食收入斤。
经调查核实，个人申请和该村民主评议意见属实，根据申请人意愿可将该对象纳入五保分散（集中）供养对象。
乡镇。审核。
主管领导：民政所长：（公章）
意见。年月日经审核评议，同意该对象从年月日开始享受分散（集中）供养五保。
区民待遇，年供养标准为元。政局审批负责人：（公章）意见。
年月日说明：1.“类别”填写“老年人、残疾人、未成年人、义务教育生”；2.
“身体状况”填写“健康、残疾、患病”；3.“赡（扶、抚）养人情况”填写“无、有但无赡（扶、抚）养能力”；4.住房情况填写“元、间数”；5、**统一使用1寸彩照；6.
“本人申请”应填写申请人的基本情况和申请理由；7、此表一式二份，区、乡（镇、办）各存一份；8、此表存入五保供养个人档案。