眩晕（原发性高血压）中医诊疗。
方案临床疗效总结分析报告。
广州市白云区中医医院内一科。
一、基本情况。
眩晕（原发性高血压）是国家中医药管理局确定的第二批优势病种之一，从2023年1月至2023年12月，广州市白云区中医医院内一科纳入优势病种应用中医诊疗方案**眩晕（原发性高血压）住院患者共124例，纳入临床路径77例，完成73例，变异9例，入组率62.1%，完成率94.8%，变异率11.
7%。平均住院日5.95天。
应用的主要**方法有：中药汤剂、中成药、耳针、外治法（药枕、中药沐足）。
二、诊疗方案应用情况分析。
一）诊疗方案中主要**方法应用情况。
中药饮片使用率78.2%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，中医特色**使用率97.6%，辨证施治率100%。
其中，采纳的关键中医**方法情况如下：辨证应用口服中药汤剂97例（78.2%），辨证静脉滴注中药注射液117例（94.
3%），辨证选择口服中成药84例（67.7%），耳针**62例（50.0%），外治法（中药沐足）**117例（95%），外治法（药枕）**84例（67.
7%），内科基础**，124例（100%）。
2）应用情况分析。
按照应用比例将依从性分为三个层次：好（>75%），中等（25%—75%）和差（<25%），采纳的关键中医**方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的**方法包括：
静脉滴注中药注射液、口服中药汤剂、中药熏洗和内科基础**等；依从性中等的**方法有：口服中成药、耳针（耳穴压豆）、和药枕。
依从性好的**方法，分析其原因，具有以下特点：1.**方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如内科基础**的降压疗效肯定，应用较好；2.
通过宣传及普及教育，随着群众对中医中药的了解不断增加，对中医外治法的熟悉，患者接受度明显提高；如辨证静脉滴注中药注射剂、中药沐足**均得到患者乃至民众的认可，被患者广泛接受；3.药枕作为新开展项目，气味芳香，收效显著，尤适用于肝阳上亢、肝风内扰的病证，对痰瘀互结者同样适用，对改善头晕、失眠症状有显著疗效，患者接受度高，自3月份正式开展以来使用率几乎达到100%，因月份在新项目讨论阶段未正式应用，故统计数据中应用只有84例，占67.7%。
分析依从性中等的**方法的原因，主要有以下三个方面：
1.部分患者对中医、中药认识不足，认为口服中药、中成药起效慢，降压疗效不明显，不肯服用中药或口服中成药。因此应用比例较低；与之相对应的是西药长效制剂，缓释制剂降压效力持久、稳定性好，提高了用药的依从性，故患者多选择西药**；2、部分患者合并症多，如高血压合并冠心病、糖尿病、腰腿痛、胃炎等等，口服药物种类繁多，故拒绝使用中成药；3、口服中成药相比降压西药**相对昂贵，我院地处广州郊区、农村居民为主，经济条件一般，难以长期承受高昂药费。
4.某些**虽然体现了中医药**的特色，如耳穴压豆，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他**中的一些特色**，未被广泛接受。
三、疗效评价与分析。
1．评价标准。
1）中医证候学评价。
采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2023年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解（证候计分下降≥50%）。
2）疾病病情评价。
推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（world health organization quality of life assessment）和杜氏高血压生活质量量表进行**原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防治指南（2023年修订版）》进行**原发性高血压的**鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。
降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病＜130/80mmhg；60～69岁＜140/90mmhg，如能耐受，还可进一步降低；70～79岁＜150/90mmhg，如能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白尿＜1g/d者＜130/85mmhg；肾功能受损蛋白尿＞1g/d 者＜125/75mmhg。
2．疗效分析。
采用以上评价标准和方法对**效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、是否达到降压目标为主要评价指标；有并发症者进一步评价其改善程度。本**方案的疗效分析如下：
1）改善症状。
124例患者头晕头痛改善122例（98.4%）；未改善2例（1.6%）。
案例1：曹某某，女，75岁。病历号：
97459，主因“头晕伴恶心欲呕1周”入院。症见头晕，天旋地转感，恶心呕吐，伴胸闷，纳眠欠佳。舌暗红，苔白腻，脉滑。
查：t 36.5℃，p46次/分，bp198/85mmhg，神清，双瞳孔等大等圆，双眼球轻微震颤，双侧鼻唇沟对称，四侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：中医诊断：眩晕（痰瘀互结），西医诊断：
1.高血压病3级极高危组2.冠心病？
窦性心动过缓。进入路径后口服半夏白术天麻汤合通窍活血汤3剂后头晕明显好转，无恶心呕吐，无天旋地转，仍伴胸闷，继续给予静滴天麻素熄风止晕，口服心宝丸温补心阳，宣痹通络，**1周，症状明显好转后出院。
病例基本信息表。
2）改善血压水平。
124例患者血压改善120例（96.8%）；未改善4例（3.2%）。
案例1：患者戴某某，男，74岁，病历号65934，主因“反复头晕7年余，再发1天”入院，入院症见精神疲倦，头晕，活动后有气促，纳眠欠佳，大便秘结。舌暗红，苔薄，脉弦细，查：
bp174/100mmhg，心率57次/分，律齐，神经系统查体无异常。属我科优势病种“眩晕”中“阴虚阳亢”证。根据诊疗方案予静滴天麻素注射液平肝熄风，麻仁润肠丸润肠通便，口服中药汤剂“天麻钩藤饮”，并采用中医特色**，中药枕川芎菊花枕清利头目，安神助眠，及中药沐足以引血下行、活血通络。
**7天后患者头晕症状明显改善，出院时血压为135/68mmhg,已稳定下降至正常水平。
病例基本信息表。
3）减轻并发症的发生和严重程度。
124例患者中，有2例（1.6％）患者为入院同时合并有腔隙性脑梗塞或处于脑梗塞恢复期，经**后神经系统相关症状有所好转。在住院期间新发急性心脑血管事件的病例为零。
案例1：患者叶某某，女，68岁，病历号92609。本次因“反复头晕2年，再发伴恶心呕吐6小时”于2023年03月31日入院。
入院急查头颅ct：右侧基底节腔隙性脑梗塞。测bp160/95mmhg，见头晕、伴视物旋转，恶心呕吐，无肢体乏力，神经系统查体基本正常，四肢肌力肌张力如常。
双侧巴氏征（-）舌淡，苔薄白，脉弱。诊断：1.
高血压病2级极高危组 2.腔隙性脑梗塞。辨为肾气亏虚证，予中药汤剂“补肾和脉方”加减。
方中以黄精、桑寄生、杜仲、女贞子补肾气益肾精，泽泻泻肾之虚火，当归滋阴养血，党参补元气以培肾气，白术健脾补气，补后天之气，川芎、天麻、蔓荆子熄风定眩，地龙通经脉。连服3剂，同时静滴天麻素熄风止眩，配合中药沐足补脾益气，耳穴压豆、药枕改善睡眠等特色**。经**后患者血压下降至正常水平，头晕等症状消失，自觉无明显肢体乏力，查体见四肢肌力肌张力无改变，病理征阴性。
病例基本信息表。
四、中医药的作用分析。
一）高血压临床**难点分析。
当前，多数学者认为，理想的降压药物应具有如下特点：① 能有效地降低血压而不产生耐药性；② 不良反应极少；③ 不影响患者的生活质量；④不增加心血管的危险因素；⑤ 能逆转靶器官的损害；⑥ 服用方便，可长期服用；⑦ **适宜。中药降压药物的潜在优势正在于能较多地体现以上特点，尤其是中药组方严谨，用药不仅在于降压，而往往在于根据病人的整体情况针对**病机和证候的表现，坚持标本兼顾，综合**，一般情况下安全有效而极少有毒***。
高血压病程长，终身服药。
难点：目前主要的困难在于，①汤剂服用不方便，有部分患者不愿意口服中药。②有少部分患者抵制中药，认为疗效不肯定。
解决思路：①进行剂型改进，②加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。
二）中医药的作用分析。
高血压病在中医中多归为眩晕范畴，病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标，以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之。**当虚补实泻，调整阴阳，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。
在临床上我们主要分为阴虚阳亢、肝火亢盛、痰瘀互阻四证。阴虚阳亢选用天麻钩藤饮，方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，用以为君。山栀、黄芩清热泻火，使肝经不致偏亢，是为臣药。
益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，夜交藤、朱茯神安神定志，俱为佐使药。在临床应用中，心肾不交者，加夜交藤、阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神，肺肾阴虚者，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；肾阴亏虚者，并用杞菊地黄丸。肝火亢盛选用调肝降压方，方中柴胡、香附、佛手疏肝理气，夏枯草、黄芩、栀子、丹皮清肝热，菊花、钩藤清热平肝。
若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀清肝热且安神。肝火化风，肢体麻木、震颤，欲发中风者，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕平肝熄风，清热止痉。痰瘀互结选用半夏白术天麻汤合通窍活血汤，呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍；畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥、天麻等以理气祛风。
肾气亏虚选用补肾和脉方，方中以黄精、桑寄生、杜仲、女贞子补肾气益肾精，泽泻泻肾之虚火，当归滋阴养血，党参补元气以培肾气，神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪，可用到60克，以补气固表，益气行血；若见面色晄白无华兼血虚者，可并用归脾汤或加熟地、阿胶、紫河车粉等；心悸怔仲、不寐者，加柏子仁、朱砂等。
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