医院感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，是患者安全的保证。20**年院感工作在医院领导的高度重视和正确指导下，院感办全面落实《医院感染管理方法》和院感法律法规要求，以抓好重点部门、重点环节、消除高危风险点和突出问题为着力点，各项感染指标掌握在国家规定范围内，顺利完成了各项工作，取得了预期的工作成效，无医院感染爆发或流行发生。现将20**年度工作总结如下：
一、组织管理与制度建设。
一〕加强了医院感染管理制度的建设及修订：对国家出台的10多个新规范，结合院情，修订及完善了我院不同风险等级区域消毒方案、科室消毒实施及**、科室风险报告及解决方法、科室院感质控绩效考核方法及年度院感先进评选方法等。
二〕20**年于3月、10月分别召开2次院感委员会工作会议。进行医院感染管理工作支配和总结前半年工作完成，提出重点工作内容及院感风险点防控；接受了卫生行政执法部门、质控中心等多次专项检查及卫生城市检查、环保督查等工作。
三〕20**年于8月召开了手术部位防控专项会议，由院感委员会、手术科室及相关科室参与。对手术部位感染率高的科室，重点提出应加强防控措施的落实到位和督导方法。
四〕加强了院科两级院感管理与网络管理，充分发挥院感办职能。通过现场沟通和感控群，解决临床院感防控工作中的实际问题。督导科室管理人员要有"院感防控第一责任人'意识和查找"院感高危风险点'意识，和院感医生、**共。
第。页。同做好科室院感防控，杜绝管理人员成为院感防控的"甩手掌柜'，杜绝防控措施不落实造成安全事件。
五〕结合我院实际，本着有用简洁、符合规范的原则，修订了临床和非临床《医院感染管理工作手册》，以指导科室开展工作并记录。
六〕加强多科沟通、协作管理，今年召开的多科协作专题会议：
1.全院多重耐药菌管理多科协作会2次；
2.手术室、**室与眼科、神外科、胸外科等院感重点科室多科协调会3次；
3.传染病院感管理多部门协调会2次；
4.院感重点科室布局改建商量会3次；
七〕强化了院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念，围绕患者安全为目标的院感管理模式。
八〕开展了风险评估，鼓舞科室查找汇报高危风险点。本年度组织开展风险评估9次，发觉风险点及薄弱环节，院感办到科室进行现场督导、准时纠正，杜绝了安全隐患。
二、教育与培训。
一〕专职人员参加教育与培训。
1.院感办2人参与省院、华西举办的培训班，成果合格，取得相应岗位证书，院感管理技能得到显著提升。
2.参与学术年会沟通学习：〔1〕全国院感年会：
1人参与"中华预防医学会全国医院感染学术年会'。〔2〕xxx省院感年会：1人参与xxx省20**年医院感染管理学术年会。
3.参加其他会议沟通学习与阅历**：〔1〕1人参与xxx省人民医院、xxxxxx市第二人民医院、xxx澳洋医院、xxx长征医院等等参观沟通学习。
〔2〕院感办工作人员及院感重点科室院感员共计20余人参与了xxx市"基层医疗机构医院感染质量掌握能力提升'培训；〔3〕参与了儿科举办的国家级培训并讲课，题为"院感办对新生儿科的日常监管'。〔4〕参与了院感办举办的省继教"医院感染防控新进展'讲课，题为"口腔科的医院感染防控'。
4.派出院感专职人员1人到省院院感办进修3个月，并在院感办及全院培训会上作共享，收到了比预期更好的效果。
二〕举办省继续教育培训。
20**年9月，院感办举办的xxx省继续医学教育项目"医院感染防控新进展培训班'，得到医院的高度重视和支持，取得很好的培训效果。培训人员涉及院内外达380人次，涉及xxx市及周边各级各类医院近70家，提高了我院的院感培训质量和知名度，同时为我市医院感染防控工作做出了奉献。
三〕全院各级各类人员院感学问培训。
院感办对全院各级各类人员开展多形式、多内容的院感学问培训，共计18次近2400人次。包括内容如下：
1.各级各类在职人员现场大课培训：各级各类医护人员、医务助理、后勤管理和工作人员大课现场培训，如医院感染防控学问、手卫生、消毒隔离学问、多重耐药菌防控管理、院感新标准新规范解读及医疗废物相关专项培训等；
2.新进人员院感学问岗前培训：对新进职工、实习医师、实***、规培医生、培训**等的院感学问培训；
3.特别科室专项培训：对医院感染监测和院感质控检查中发觉风险点和薄弱点的相关科室进行专项培训。第。
页。四〕在胸外科开展了院感爆发演练，从流程管理、人员支配、消毒隔离等多方面进行了演练培训，并组织相关人员进行了观摩、参加，取得了很好的演练效果。
五〕在呼吸科纤支镜室开展了内镜院感查房，从清洗、消毒、灭菌、效果监测等多方面进行了操作示范，并组织相关人员进行了观摩、参加取得了很好的培训效果。
六〕院感制度规范、院感学问课件制作与发布。
每次培训课件及制度规范、要求等均在院感**布，方便科室组织学习与参考；同时充分利用院感群对临床工作院感防控进行答疑解惑、提问商量等，提升了医务人员院感防控技能。
三、院感监测与管理。
一〕医院感染病例监测。
1.院感专职人员通过院感软件实时查看上报和疑似病例筛查，依据医院感染标准推断并确认院感病例，准时向临床公布和反馈，同时督导临床分析、运用数据，发觉风险环节，准时消除医院感染隐患。
2.充分利用质量管理工具，统计分析监测数据，了解各项监测指标改变趋势，促进各科室院感管理质量持续改良，防范医院感染不良事件的发生。
二〕医院感染发生率。
1.医院感染总发生率与手术相关医院感染率。
1〕20**年医院感染总发生率为1.03%，远远低于《**综合医院医疗服务能力指南〔20**年版〕》中医院感染率10%的要求，该率呈现逐年降低的趋势，提示我院医院感染管理得当。
2〕手术相关医院感染率为1.44%，低于**年感染率1.62%和1.50%，亦均呈逐年降低趋势，提示我院手术患者医院感染相关防控工作开展有效。
2.手术患者肺部感染率降低0.47%，与20**年感染率0.47%相同，稍低于20**年感染率0.50%。提示手术患者肺部感染防控工作初见成效。
3.20**年择期手术患者医院感染率和肺部感染率.57%，高于**年感染率.
40%和.49%，逐年升高。此数据的升高，提示我们，择期手术患者的相关感染防控应纳入下一年感控工作重点关注的方面，应加强相关管理与加大培训力度、防控力度，催促相关措施落到实处。
三〕医院感染漏报率。
医院感染漏报率12.44%，高于《**综合医院医疗服务能力指南〔20**年版〕》中医院感染漏报率10%的要求，高于20**年漏报率9.08%。
应纳入下一年感控工作重点关注的方面。
四〕医院感染现患率调查。
根据省医院感染质量掌握中心的要求，于10月15日开展本年度现患率调查，本次调查应调查住院患者2838，实际调查2809人，实查率98.98%，符合国家实查率＞96%的要求。其中男性患者1588例，女性患者1221例。
发生医院感染81例，现患率2.88%；感染85例次，例次感染率为3.03%，均低于去前年现患率数据。
四、重点部门、重点环节与重点人群医院感染管理。
一〕重点科室、重点部门医院感染管理。
加强院感重点科室、重点环节和重点人群的监督管理，通过进行院感风险评估，准时查找可能导致院感事件发生的危急因素并进行有效干预，将安全隐患消。第。
页。灭在萌芽状态。
1.加强院感重点科室医院感染防控督查，所涉及科室为各院区手术室、口腔科、各内镜室、消毒**中心、血透室、介入室、新生儿病房、picu、儿科、病理科、检验科、**室、产房、输血科、烧伤科、血液科、呼吸科、传染科、心内科、神经内外科、发热门诊、各门诊采血室等科室及环节。
2.重复使用器械清洗效果抽检：采纳atp荧光检测系统对重复使用器械的清洗效果进行检测，发觉器械清洗质量差，存在院感风险，要求严格根据清洗流程和要求进行，保证器械清洗质量，以保障患者安全。
3.接受xxx市质控中心的专项检查和卫生执法部门的检查，对存在问题，院感办向相应科室发出书面整改通知，要求马上整改，院感办再次督导改良状况。
二〕综合icu、picu以及新生儿科目标性监测与督查：
1.每周现场督查，实现院感全面监管：支配院感专职人员每周常规对综合icu、picu和新生儿进行院感全面监管。
督查内容包括：医务人员手卫生、多重耐药菌管理、无菌操作技术、消毒与隔离、医疗废物管理、院感工作手册及相关内容完成状况，以及院感防控措施的落实状况，如"三管'感染防控措施等。
医院感染管理。
科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染状况，分析存在问题，提出整改措施并加强执行，呼吸机相关性肺部感染率5.8高于其他两类感染率，比去年同期3.7有明显上升，应纳入下一年感控工作重点关注的方面。
3.新生儿医院感染管理。
科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染状况，分析存在问题，提出整改措施并加强执行，新生儿科无医院感染发生，相关感染防控工作应保持。
三〕手术部位感染目标性监测。
1.手术部位感染率。
1〕开颅手术〔脑血管疾病与脑肿瘤切除〕手术部位感染监测。
今年共计监测神外一科、神外二科开颅手术共计214台次，发生手术部位感染29例次，手术部位感染率为13.55%。
2〕剖宫产手术部位感染监测。
今年前三个季度开展产科共监测全部剖宫产手术1082台次，发生手术部位感染3例次，感染率为0.28%。
2.手术风险分级〔nnis分级〕感染监测。
不同手术风险分级感染率不同，今年0级感染率为0.45%，高于**年感染率0.11%和0.19%，提示应关注0级感染防控工作。
五、细菌耐药监测。
一〕细菌耐药监测与病原菌送检。
1.20**年全院病原菌检出前十位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。
2.医院感染病例病原菌送检率。
医院感染患者病原菌送检率为94%，高于**年送检率。
六、多重耐药菌医院感染管理。
一〕多部门协作开展多重耐药菌监测。
1.多部门参加：由院感办、检验科、感染科和药学部多科协作对全院多重耐药菌检出患者进行监测和管理。检验科微生物室检出多重耐药菌株，通过**反。第。
页。馈机制，准时反馈临床科室和汇报至院感办。
2.按危险值管理，督查防控措施落实状况，依据病情和耐药谱调整使用抗菌药物，院感专职人员通过现场督查，以确保临床各科室实行消毒、隔离防护等措施落到实处；另外，结合抗菌药物敏感性试验报告，调整使用抗菌药物，必要时请药学部相关人员参加商量。
二〕多重耐药菌感染与分布状况。
20**年多重耐药菌感染率为0.07%，与去年同期感染率数据一样，高于20**年感染率0.04%。
多重耐药菌检出392株，主要为craba检出140株，占总检出多耐的35.71%，其次mrsa检出72株和crkpn检出53株，无vrefa和vrefm两类细菌的检出。针对多重耐药菌医院感染发生较多、较集中的科室应强调其加强重视，重点强化管理本科室主要多重耐药菌的防控。
七、手卫生管理。
一〕外科手消毒。
外科手消毒管理工作，由院感办牵头，协同医务部、护理部，以及各院区手术室参加管理的医院感染管理**网络管理模式，每周不定时通过实时监控系统督查外科手消毒状况。今年共计督查外科手消毒状况33次，惩罚不规范个人共计42人次。
二〕手卫生依从性**。
1.科室自查执行状况。
每月科室自查手卫生执行状况，利用"手卫生依从性**表'统计依从性和正确率，将每月数据登记于《医院感染管理工作手册》相应**中。
2.全院手卫生依从性**。
1〕成立调查小组，每季度开展手卫生依从性**：持续推动手卫生管理工作，每季度抽调护理本科实习同学10人组成手卫生依从性调查小组，在全院临床和医技各科开展手卫生依从性**。
2〕数据反馈与整改落实：每季度统计数据并分析缘由，形成长效反馈机。
制，准时向手卫生依从性、正确率低的科室反馈。第。页。
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