2023年第一季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
1、存在的主要问题。
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、**方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见。
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行**医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2023年第二季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
2、存在的主要问题。
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名。
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、**过程**现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见。
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行**医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2023年第三季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。现总结如下：
3、存在的主要问题。
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名。
3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
4、**过程**现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见。
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行**医师查房制度，上级医师要签名。
2023年第四季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题。
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、**中改变的药物、**方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见。
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行**医师查房制度，上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2023年度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于2023年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题。
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、**中改变的药物、**方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见。
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行**医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2023年第一季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题。
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名。
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、**过程**现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见。
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行**医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2023年第二季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题。
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、**中改变的药物、**方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见。
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
5、严格执行**医师查房制度，上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2023年第三季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于2023年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.1%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题。
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病历书写过程**现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、**中改变的药物、**方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见。
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程**现错字时，应加注签名。
4、严格执行**医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2023年第四季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于2023年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题。
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及**效果。
5、**中改变的药物、**方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见。
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程**现错字时，应加注签名。
4、严格执行**医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2023年度全年病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于2023年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题。
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及**效果。
5、**中改变的药物、**方式未进行说明。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见。
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程**现错字时，应加注签名。
4、严格执行**医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2023年第一季度病历书写质量评估报告。
医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历，现总结如下：
一、 存在的主要问题。
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、**方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见。
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行**医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
份病历质量检查通报
xxx人民医院。病历质量较上月相比有提高，病历完成较及时，病历质量有提高，发现个别医生有明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录时限要求上扣分不多，具体情况如下 一 存在的问题 1 基本要求及医嘱单 字迹潦草难认，地址不详。2 入院记录及病程录 漏诊，现病史描述不清，主诉描述不清，缺入院诊断及无上...
份病历质量检查通报
2021年12月份病历质量检查通报。xxx人民医院。病历质量较上月相比有提高，病历完成较及时，病历质量有提高，发现个别医生有明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录时限要求上扣分不多，具体情况如下 一 存在的问题 1 基本要求及医嘱单 字迹潦草难认，地址不详。2 入院记录及病程录 漏诊，现病史描述...
阶段性病历质量分析总结与改进措施
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