2023年病历质量检查表

病历质量重点项目检查表（第四期）

科室：住院号：主管医师：检查者：得分：

项目内容要求及总分。

主诉。主要症状（或体征）及持续时间（20）；与症状初步诊断相符（10）。发病情况：时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因（30）。

入院记录。现病史。

伴随症状：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（30）。发病以来诊断、**经过及结果（30）。

记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况（20）。

初步诊断病例特点拟诊讨论。

首程病程记录。

诊疗计划**查房。

病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等（40）。拟诊讨论：

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析（40）。诊疗计划：提出具体的检查及**措施安排（40）。

扣分。主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变情况（30）。

根据患者入院时情况分析所作出的诊断。待查应列出可能性较大的诊断（30）。

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前**措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录（40）。是对诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录（40）。通知病危或诊治困难的病例必须讨论。

由科主任或具有副主任医师以上的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录（30）。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施的记录（30）。

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结（30）。是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论（30）。手术记录应当在术后24小时内完成（30）。

参加手术的医师在患者术后即时完成的手术病程记录（30）。患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录（30）。

特殊检查、特殊**同意书是指经治医师向患者告知特殊检查、特殊**的相关情况，并由患者签署是否同意检查、**的医学文书（30）。首次病程记录8小时内完成，入院记录24小时内完成（30）。患者知情同意书签署到位、项目齐全、内容完整、签名及时（30）。

各级医护人员书写医疗文件及时签名（30）。

入院记录按时打印、病程记录满页打印保存在病历夹（30）。患者一般信息、同病种入院记录时拷贝错误（30）。（每处扣5分）根据患者病情变化及时变更护理等级（20）。

辅助检查与临时医嘱相符（30）。患者出院7日内必须归档（40）。

内容完整、项目齐全、无拷贝错误（30）。药品费用占患者医疗总费用比例≤50 %（30）。1000分。

在诊疗活动过程中进行的各种诊断、**性操作(如胸穿、腹穿等)记录（30）。

日常病程。疑难病例讨论抢救记录有创操作术前小结术前讨论手术记录术后病程死亡记录死亡讨论特殊诊治。

按时完成知情同意及时签名。

常见缺陷。按时打印拷贝错误护理等级辅助检查归档及时。

归档病历合计。

经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，24小时内完成（30）。

病历首页药品占比。