医嘱处理工作制度。
为了使护理人员严格遵循规章制度，及时、准确的执行医嘱，保证医疗质量和医疗安全。
本规程根据《临床护理管理质量标准执行手册》 规定了常规医嘱和口头医嘱的执行流程。
一、 基本要求。
1. 值班**必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、病案号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。
2. 处理后的医嘱由**确认，打印于医嘱执行单上（**单、服药单、输液单、出院医嘱）。
3. 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在执行单上签字，临时医嘱执行后在医嘱单及执行单上立即用钢笔签全名并注明执行时间。
4. 必要时(prn)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。
5. **执行医嘱时须经第二人认真核对。每天核对当日医嘱，每周全面核对医嘱一次，及时记录在《医嘱查对登记本》上。
6. 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止。
7. 除抢救患者外，**不执行口头医嘱，在抢救患者时，医生下达的口头医嘱执行者必须复述一遍，经确认无误后再执行，并督促医生在 6 小时以内补齐医嘱。
8. 对可疑医嘱须立即询问医生，确认无误后方可执行。
9. 医嘱执行单：执行医嘱的各种门诊**单保存在门诊病历中，各种住院**单保存在住院病历中。
二、 常规医嘱。
1. 医生写出医嘱后，主班**应立即核对医嘱、确认医嘱，原则是先临时后长期，打印执行单，转抄医嘱要认真、及时，各种单卡要与医嘱一致无误。
2. **应该严格按不同医嘱的时间和内容执行医嘱。
3. 需下一班执行的医嘱，****要交待清楚，交接执行单，写好**，**者要严格执行。
4. 在执行医嘱前应了解病人的病情和**目的。
5. 在执行医嘱时应注意保护病人的隐私。
6. 未注册的**或试用期**不能单独执行医生的医嘱和进行观察记录的书写，必须在**主管的指导下执行。
7. 执行医嘱前，对不熟悉的药物，要详细地阅读药物说明书，核对药名，了解给药途径、给药剂量、给药时间、注意事项、禁忌症、不良反应等说明情况。
8. **不得使用病人或家属自己购买的药物。
9. 在执行抗生素或其他需要维持血药浓度药物医嘱时，应严格按维持血药浓度的间隔时间给药。
10. 病人如有药物过敏史，应在给药执行单、病历体温单医嘱单、一览牌、病历首页上等注明药物过敏的醒目标记并告诉病人和家属。
11. 用药前应向病人或家属解释药物名称、给药目的、给药途径、给药方法、注意事项和用药后注意事项。
12. 使用需要避光的静脉药物时，应用避光输液器、避光罩等用具，给药物时应按要求进行避光。
13. 再给微量注射药物时，应按要求稀释并吸尽容器内的药液，尽量减少药液在容器内残存。
14. 给病人牙龈和黏膜有腐蚀性药物时，应按说明书要求给病人使用。
15. 需要做过敏试验的药物，在给药前应详细询问病人有无过敏史，过敏试验阳性时，应用红笔在医嘱单、体温单、执行单或床头卡等注明醒目的阳性符号。
16. 使用注射泵或输液泵给病人药物时，应按注射泵或输液泵的标准操作规程或流程进行护理操作，并观察输液泵、注射泵是否正常工作。
17. 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在长期医嘱执行单上签字，临时医嘱执行后在执行单上立即用钢笔签全名并注明执行时间。
18. 必要时(prn)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。
19. 执行医嘱时须经第二人认真核对。每天上下午分别核对当日医嘱，每周**长与主班**总查对医嘱一次，并记录在《每周医嘱查对记录本》上。
20. 除抢救患者外，**不执行口头医嘱，在抢救患者时，医生下达的口头医嘱执行者必须复述一遍，经确认无误后再执行，并督促医生在 6 小时以内补齐医嘱。
21. 对可疑医嘱须立即询问医生，确认无误后方可执行。
22. 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
23. 长期医嘱、临时医嘱用药配置后需双人核对无误后方可执行。
24 临时医嘱：执行医嘱时间在开具医嘱的 30 分钟内完成；若医生开具“st”，则须在15 分钟内完成；若医生开具医嘱标明在具体完成时间，则按医嘱时间执行。
三、 口头医嘱。
1. 在非抢救情况下，**不执行抢救医嘱及**通知的医嘱，特殊情况下必须执行时，如医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人急需处理时或者危重病的抢救，来不及书写医嘱时，可以执行口头医嘱。
2. 在执行口头医嘱给药时，清楚地复述医嘱，再次核对药物名称，剂量及给药途径，并确保得到医生的确认，以确保用药安全。
3. 现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。
4. 现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。
5. 执行**书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。
6. 执行口头医嘱的注射医嘱时需要保留液体瓶、安瓿，以作为核对口头医嘱时使用。
7. 认真执行口头医嘱制度，严格遵守“三查八对”制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。
8. 抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。
9. 交付口头医嘱处置后，医生应立即补齐所有的书面医嘱，最迟不得超过 6 小时，若超过 6 小时，护理人员应立即向医生反应，并提醒医生尽快处理，并记录时间。
10. 在非紧急或抢救情况下，擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
四、 工作流程。
1. 常规医嘱：
2. 口头医嘱：
医生开具医嘱主班处理医嘱，打印执行单药房送药或**取药通知责任班**执行医嘱执行**双人核对并签字，执行医嘱；在执行医嘱时再次与客人核对。
护理质量控制管理制度。
为规范和提高护理人员专业水平，提高护理质量，对护理工作进行检查、分析和控制，从而持续该机护理质量，根据《临床护理技术操作执行手册（第 4 版）》和《临床护理管理质量标准执行手册（第 4 版）》特制定本制度，请遵照执行。
一、 护理质量控制内容。
一) 基础护理质量。
每月基础护理合格率：
1. 检查门诊基础护理质量：每周 1 次，每次检查 2 人次。
2. 检查标准：详见《基础护理质量考核标准》。
3. 基础护理合格率=合格人数/抽查总人数*100%，合格标准为》90%。
二) 护理技术操作。
1. 抽查**人数：基础/专科护理技术操作， 3 人/月/护理单元。
2. 检查标准：详见《护理技术操作考核标准》。
3. 护理技术操作合格率=合格人数/总考核人数*100%， 标准为 90%为合格。
三) 护理文书书写规范。
1. 抽查门诊病历护理记录单（运行及终末病历）具体要求：
1) 运行病历： 1 次/月，门诊 2 份。
2) 终末病历： 5 份/月，按护理单元计算。
2. 检查标准：详见《护理文书书写规范考核标准》。
3. 护理文件书写合格率=书写合格份数/抽查护理文件总份数*100%，合格标准。
为》95%。
四) 急救车管理。
1. 检查次数：每月检查各护理单元急救车 1 次。
2. 检查标准：详见《急救车合格率检查标准》。
3. 急救车合格率=抽查急救车数量/抽查急救车总数量*100%，合格标准为 100%
五) 感控管理。
1. 护理人员洗手依从性：
1) 按照感控部门数据进行统计；
2) 检查标准：详见《洗手依从性观察监督表》；
3) 洗手依从性合格率=措施数/抽查总机会数，详见《洗手依从性观察监督表（填表说明）》，合格标准为 85%。
2. 无菌物品合格率：
1) 每月 1 次检查各护理单元无菌物品效期及存放情况，抽查无菌物品份数不少于 5份；其中**室需检查压力灭菌器消毒记录（生物/批量/批次）。
2) 检查标准：详见《无菌物品合格率检查标准》；
3) 无菌物品合格率=抽查无菌物品合格份数/抽查无菌物品总份数*100%，合格标准为100%。
六) 客人对护理人员满意度。
根据每月质控部门报告进行分析并提出改进措施，并已《护理质控月报表》方式传达至所有**。
七) 护理风险/不良事件。
1. 跌倒：每月统计有无跌倒事件发生；若有：
1) 根据风险事件报告，统计跌倒造成的伤害率，查找原因并制定改进措施和计划；
2) 跌倒造成伤害率=跌倒造成伤害事件数/有记录的跌倒数*100%。
2. 其他：每月根据上报质控部门的风险或不良事件进行分析并提出改进措施。
3. 有风险事件报告或发生不良事件，均需以《护理质控月报表》方式传达至所有**。
二、 工作制度。
1. 对门诊的质控管理工作，需由护理总监/副总监/质控**长负责完成并记录在《护理质控检查记录表》
2. 护理总监/副总监负责：
1) 每月 25 日前完成当月各项护理质控项目的检查，详见《护理质控指标工具》；
2) 每月底前完成对各项护理质控数据的收集和汇总和分析，结合医院质控部门报告，制定护理工作改进措施和计划并形成《护理质控月报》，月报表内容包括《 年月护理质控信息汇总表》及对当月护理质量控制结果的分析和改进措施；
3) 每月 5 日前将《护理质控月报》发给各护理单元负责人并在护理委员会上进行报告；
4) 每月需对上月《护理质控月报》中提出的改进计划进行持续跟踪，直至达标。
3. 各护理单元负责人负责：
1) 按照各项护理质控标准，对**进行日常培训与考核并记录；
2) 每月初根据《护理质控月报》对本护理单元的护理工作进行分析和总结，按照改进计划对护理工作持续改进，报告护理总监/副总监并记录。
护理文书书文写规范(门诊加病历)
严格遵循护理文书书写规范，可以为判断病情变化、做出医疗护理诊断、制定医疗护理方案提供重要依据，同时可以作为评价临床护理质量、病房护理管理质量和**专业能力的依据，本规程中对护理工作中涉及的各类护理文书的书写进行了明确说明。
一、 护理文件记录的基本原则和要求。
各项护理文书是护理人员的护理活动及对客人病情观察的客观记录，护理文件记录书写时的基本原则是及时、准确、完整、简要、清晰。
一) 及时。
医疗护理文件必须及时记录，不得拖延或提早，更不能错记、漏记。如因抢救急危客人未能及时记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，时间准确到分钟。
二) 准确。
包括记录的内容， 记录者、记录的时间。在书写过程中如出现错字、错句，应在错字、错句上用所书写的钢笔划双横线标示，并在上面签名，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去或掩盖原来的字迹。
三) 完整。
各项记录眉栏、页码必须首先填写，尤其是护理**应按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录应连续，字、行之间不得留有空格。每项记录后必须有完整的日期及时间，以 24 小拒绝接受**护理、有自杀倾向、发生意外、外出、有并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、严格交**等。
四) 简要。
记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写**，度量衡单位应采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写。
五) 清晰。
分别使用蓝钢笔或签字笔书写。试用期**书写的护理文件，须有指导老师的审核并签全名，或修改后签全名。
二、 护理文件的记录要求。
一) 口头医嘱：
1. 在一般情况下不执行口头医嘱。
2. 在急诊、抢救或手术过程中医师提出口头医嘱时，执行**应先复诵一遍并记录，双方确认无误后方可执行。
3. 事后应由医师即时、据实补写在医嘱单上（在 6 小时内）并注明给药时间和补记时间。
二) 护理记录单。
1. 产科门诊护理记录单（包括首次产科门急诊评估表、门诊手术室护理记录单、手术安全核查表、一般护理记录单和危重患者护理记录单），特别说明的记录表单如下：
1) 《首次产科门急诊评估表》需要记录日期、时间、生命体征、疼痛评分和跌倒评分；
a) 跌倒评估如果 morse 评分大于 25 分，对客人采取预防跌倒措施并在备注中记录。
b) 疼痛评估如果 vas 评分为 4 分，要通知医生进行临床干预并在备注中记录。
2) 《门诊手术室护理记录单》中的核对内容需由门诊**与门诊手术室**逐项核对患者信息后共同签字确认；
3) 《门诊手术护理记录单》由门诊手术室**在患者手术过程中完成，无空项，由手术医生和门诊手术室**共同签字确认；
4) 《手术安全核查表》有手术医生、麻醉医生和门诊手术室**分别在麻醉前、手术开始前和手术结束后完成并三方共同签字确认；
5) 《一般护理记录单》手术结束后根据医嘱及医生评估结果做好护理记录；
6) 《危重患者护理记录单》在患者抢救时，由门诊手术室**按照要求进行如实记录。
门诊诊室管理制度。
1、门诊工作人员做好开诊前的准备工作，按时开诊。工作期间必须穿着整洁的工作服，配戴胸卡，男士不蓄胡须，不留长发，女士化淡妆。
2、诊室**要将**预约及门诊病历按顺序排列，按先后顺序安排就诊，维持诊室肃静与秩序，保证良好的诊疗环境。
3、出门诊医师要求礼貌待患，认真负责地进行诊疗，耐心解答患者提出的问题。进行必要的医疗及生活指导，按病历书写规范书写门诊病历，认真记录门诊工作日志。
4、诊室医护人员必须遵守各项规章制度及操作常规，在诊室接诊过程中，严禁介绍患者去外院进行各项检查。
护理工作制度
一 门急诊护理工作制度。1 具有 执业资格并经社区护理培训的 才能向患者提供社区卫生服务。2 门急诊护理人员应是有一定临床经验和技术水平的人员，实习 不得单独提供服务和值班。3 护理人员要积极配合医生提供医疗服务，认真负责地执行医生的医嘱，有疑问主动和医生沟通。4 护理人员严格执行 核对制度 提供高...
护理工作制度
一 护理部工作制度。1 护理部是负责领导组织，实施全院护理工作的指挥系统，统筹安排管理各科室的护理人员。2 拟定全院的每年护理工作计划，制定措施，组织落实。3 总 长经常深入科室，督促检查护理规章制度执 况，了解掌握护理工作情况，组织重大手术及危重病人的特护抢救工作，经常检查护理质量，严防差错事故。...
护理工作制度
一 以健康为中心为有需求的社区居民提供护理 保健 等服务。二 与全科医生 防保人员组成健康服务团队，进行人群的健康管理 重点人群的护理保健。三 根据居民的主要健康问题，制定 实施护理工作计划。有针对性的提出社区慢性病人的整体化护理方案，并指导病人家属协助实施，及时向全科医生反馈相关信息。四 遵医嘱完...