被赡养人：李绍荣徐辉翠。
赡养人：甲：李先平（次子） 徐英（次媳）
乙：李红军（三子） 李蓉（三媳）
丙：夏桂兰（四媳）
因被赡养人年事已高，需赡养人赡养。经甲、乙、丙三方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：
1、生活费：甲、乙、丙三方赡养人每月交赡养生活费300.00元（叁佰元）人民币。
必须在当月上旬交到经办人（邓开琼）账户上。（开户银行：建设银行，卡号：
622700开户人：邓开琼）
2、医疗费。
平时医疗费：每月交100.00元（壹佰元）人民币。
住院**费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承担。
3、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙、丙三方共同平均分担。
4、上述所交费用交到指定银行账户后，每方必须保留小票，年底交经办人对账。
5、生活费、医疗费每年按国家物价上升指数调整，由经办人通知甲、乙、丙三方。
6、住宿：由于被赡养人已故四子李小军在华都花园所购住房（华都花园23栋2单元502房）部分资金由被赡养人出资所购买的小城镇住房卖出的资金所筹集。现商议决定被赡养人的住宿由四媳负责。
被赡养人李绍荣、徐辉翠住在已故李小军所购的华都花园，以后如果夏桂兰组成新家庭，两位被赡养人愿租房住，租金由夏桂兰支付。所租房必须水、电、气三通，并且不漏雨等基本条件满足。
7、由于被赡养人李绍荣、徐辉翠有继承李小军遗产的权力，如果夏桂兰不履行赡养义务，再根据法律进行遗产分割。
8、此协议一式八份。被赡养人一份，甲、乙、丙三方各一份，经办人一份，报送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并请监督执行）。
9、未尽事宜，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。
10、二0一二年一月一日开始执行。
赡养人：甲（签字）：李小平徐英。
乙（签字）：李红军
李红军远住新疆，今天未到场，但在2012年前已在履行赡养义务）
丙（签字）：夏桂兰。
被赡养人（签字）：李绍荣徐辉翠。
执笔人：李先波。
在证人：胡邦明黄志杰徐辉财。
李绍兴李先洪。
二0一二年一月二十六日。
签约于广安市城南和美江南茶楼。
附：原始签字协议复印件于后，原始签字协议存经办人邓开琼处。
李绍荣、徐辉翠赡养费缴费银行。
开户银行：建设银行。
卡号：622700
户名：邓开琼。
李先平：139***
徐英：189***
李红军：158***
夏桂兰：189***
李绍荣：136***
邓开琼：180***