医疗核心制度

一、医疗质量管理制度。

一）医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。

二）医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。

三）严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。

四）树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。

五）质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。

六）医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。

七）质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。

八）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

二、医疗质量评析制度。

一）医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。

二）医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、**长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。

每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。

三）评析材料**于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。

统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、**好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：

各临床科室的临床医疗质量按**医院评审标准检查评析。

四）麻醉科、药剂科、检验科、放射科、ct mri室、功检科，病理科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按**医院评审标准检查评析。

五）个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

六）院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。

七）评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。

三、定期检查与奖惩制度。

一）医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量控制办公室，应定期和不定期按质控方案对医疗质量、病案质量、医疗安全等进行监督、检查。

二）医疗质量管理委员会每季度进行全面质量检查一次，重点是按各科《医疗质量控制指标评议表》进行督查评分，总分为100分。每次得分低于80分的科室，予罚款200元，与当月奖金挂钩。对全年医疗质量考评前三名的科室(临床、医技各三名)分别给予一定的奖励。

三）病案管理委员会不定期抽查在院和门诊病历，重点是《病历质量重点检查内容》，其结果及时反馈到科室，限期整改。对抽查病历合格率<90％的科室予罚款150元，与当月奖金挂钩。

四）病案质量专项检查每半年一次，甲级病案达100％的科室给予科室奖励，科主任100元，科室医护人员每人50元。病案质评，考核成绩直接与个人晋升晋级挂钩。每年度选出1—4份示范病案供大家参阅，并奖励病案书写者每份300元。

五）关于病案管理的其它奖惩措施见《关于加强病案管理有关规定》。

六）单病种质量控制和考核由分管副院长负责，在医疗质量管理委员会、医务处和信息科的配合下，每季度督查一次，依据《单病种质量控制方案》，重点查诊疗规范、**查房、疑难危重病例讨论、危重病人和围手术期病人管理、合理检查、合理用药，控制无效住院日7项内容，7项中1项未落实，罚科室50元。信息科每月列出上月各科室单病种质控指标反馈给相关科室。

七）质控办与防保科每月检查一次全院传染病漏报情况。发现未登记漏报、误报的，给予及时纠正，对责任人进行批评及经济处罚，每漏报一例，罚科室奖金100元。

八）医疗纠纷和事故的奖惩措施按医院文件《关于医疗纠纷和医疗事故处理的若干规定》有关条款执行。

九）每次医疗质量、病案质量、医疗安全等检查，由质控办统计分析各类检查结果，对质量控制与改进效果进行评估，以“医疗质量检查信息反馈卡”的形式，通过质控人员向科室反馈，针对存在的问题由科室整改，同时质控办书写《医疗质量情况通报》发至各科室，并将摘要刊登在宣传栏上，在院行政例会向院领导通报。同时在科主任例会上向各科主任通报。

四、首诊负责制。

一）首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、**和抢救均应承担责任的制度。

二）首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。

三）首诊医师下班前应与**医师做好床头**，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

四）首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，不得超过10分钟，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。

五）经检诊或抢救后需要住院**的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。

六）凡决定收入院或转院**的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，由指定医护人员护送入病房，或转送他院。

五、**医师负责制。

一）医院实行**组长、主管医师、经治医师**分工负责制，受聘的**人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。

二）**组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查**，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。

三）主管医师受**组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、**效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。

四）经治医师受**组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院日常病程录，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执**况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

六、查房制度。

一）查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。

二）**医师查房：副高以上医师查房每周≥2次，主治医师查房每日≥1次，住院医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时**长和责任**参加。

**医师查房的职责与**医师负责制所规定的职责相对应。

三）**医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经治医师应报告病情并提出需要解决的问题，主持查房医师应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后下级医师应将查房内容详实记载，主持查房医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。

四）科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科内全体医师、**长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由住院总（科秘书）和经治医师做好相应记录，科主任应对记载内容进行核实修正并签字确认。

五）危重病人查房：由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。

由床位医师记录，主持人。

六）教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。主持者对记录内容进行核实，修正并签字确认。

七）院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、**长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量控制管理员记录。

八）为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听**时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。

七、查对制度。

一）临床查对制度。

1.开具医嘱、处方或者各种申请单、**单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

2.执行医嘱时应进行“三查七对”：配药时查；配药后查；发药、注射前和注射后查；**操作前查；**操作中查、**操作后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

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医疗核心制度十三项医疗核心制度试题

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