2023年妇产科护理不良事件案例成因分析年度报告

年度总结。一、2023年护理不良事件汇总：

影响**。检查单发错跌倒/坠床药物外渗标本漏采集合计。

例数***例。

比率39.2%21.7%17.5%4.3%008.7%04.3%4.3%00000100%

二、事件类型图表分析：

医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误。

皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪处罚。

病历书写错误检查单发错。

2023年妇产科共上报护理不良事件23例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是**站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

三、发生护理不良事件主要原因：

造成临床护理不良事件的主要原因是由于工作中责任心不强、不遵守规章制度、**长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、**对**工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。

2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行**时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药。

4、由于低年资、低职称**较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的**目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、**消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：表现出思想。

不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

6、**长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，**执行医嘱、**时是否严格查对等；非抢救病人时**不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。

四、护理不良事件整改方案：

1、加强对新上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对科室疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查**对相关知识的掌握。组织**学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使**牢固树立患者第。

一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。

2、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，**先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

组织全科**学习细化查对制度执行流程。

3、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。进行**前让清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近亲属述患者信息，小儿由家长述信。

息，**进行**卡、床头卡查对。

4、提高**安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

妇产科。2023年1月20日。