时间：2023年12月29日星期二 15:00
地点：八楼小会议室。
参加人：护理部全体人员、各科**长。
主持人：刘慧玲。
内容：一：由护理部苗凤娥介绍2023年第四季度全院主动上报的护理不良事件情况：具体详见第四季度护理不良事件成因分析表。
二、汇报2023年全年护理不良事件统计及成因分析报告，详见2023年度护理不良事件成因分析报告表。
2023年护理部第四季度护理不良事件。
为加强我院护理安全管理，进一步提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2023年第四季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、2023年第四季度护理不良事件汇总。
表1.2023年第四季度护理不良事件分类表。
表2.2023年第四季度护理不良事件科室分布表。
二、护理不良事件分类：均属于可预防性临床护理不良事件。
三、发生护理不良事件人员结构：导致护理不良事件发生的全部是**。
四、护理不良事件原因分析。
1.护理分级制度执行不严，**未能对重点患者、高危患者进行高密度的巡视。
2.高危患者评估不到位，采取的措施不当，如：小儿未给安置婴儿床等而致小儿坠床。
3. 健康宣教不及时也不到位，病人及家属没有掌握健康教育和安全知识内容，责任心不强，操作不到位或违反操作流程**不严所致。
4.老年患者自我保护意识差，不听护理人员的安全教育，自作主张或过于逞强，而致跌倒。
5.陪护家属不负责任，安全意识淡薄，在有事离开时未交待其它人员或临时让护理人员代替看护而致跌倒。
五、预防措施：
1.强调**长要严格遵守跌倒、坠床等高危患者的风险评估管理要求，根据评估结果制定预防措施，并严格落实。
2.护理部及**长共同教育全体护理人员不能存在对家属和陪护人员依赖思想，患者在医院期间的生活、安全和**护理都是**的职责所在，要把患者的每一件事情都作为**工作职责的一部分，加强责任心。
3.强调**长要求责任组长、责任**，加强对患者健康宣教及安全知识培训的频率和力度，提高他们的自我保护能力。
4.强调**长严格落实核心制度，并加大监督检查力度，把本科室的护理不良事件降到最低。
2023年度护理不良事件成因分析报告。
为了使全院护理人员从护里不良事件中吸取深刻的教训，避免类似事件的再次发生，现将本年度护理不良事件进行成因分析，并提出持续改进措施，使全院护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，避免和减少不良事件的发生。
一、2023年全年护理不良事件汇总。
表1.2023年全年护理不良事件分类表。
表2护理不良事件各科室分布情况。
二、2023年发生不良事件的**及后果。
本年度发生护理不良事件16例，均**于临床护理单元，虽然未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
三、发生护理不良事件主要原因：
1.液体外渗占较大比例，而且是老年人，原因是**没有严格按照分级护理制度对病人进行观察和巡视，主要原因是年轻**相关知识缺乏，对老年人的血管弹性差、憋不住尿、输上液容易上卫生间、选择合适的穿刺部位评估不到位，工作经验少有关，其次是健康宣教没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：对老年人输上液，如何保护好穿刺部位未告知清楚等。
2.护理核心制度落实不到位，如查对制度执行不认真，不能真正体现双人查对，而且工作不负责任，而致遗忘**和液体量加错现象。
3.不严格执行医嘱 ：表现在盲目的执行错误的医嘱，抄错或者漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量，而对病人造成影响，医嘱审核程序执行不到位，机械性执行，责任心差，对电子医嘱模板有依赖心理，定向思维，造成执行了错误医嘱。
4.告知不到位：**对精神异常的病人未真正履行好告知义务，患者家属没有真正了解应用约束具的目的和重要性，不与**配合拒绝使用约束具而致静脉留置针自行拔出。
5.带教不负责任：带教老师在带教过程中，未严格按照规章制度执行，未做到放手不放眼，而致实习生出现插错尿管现象。、
6.护理人员对护理安全特别是跌倒、坠床、烫伤等缺乏足够的重视，在防止患者跌倒、坠床、烫伤等方面制定的护理措施不到位，风险管理的意识不强。还有老年人本身体觉、深度觉、视觉及触觉均有下降，反应迟缓、下肢肌力减退、身体摇摆较大，夜尿增多等，均易引发跌倒、坠床和烫伤等。
7.健康宣教不及时也不到位，病人及家属没有掌握健康教育和安全知识内容，责任心不强，操作不到位或违反操作流程**不严所致。
8.**长对薄弱环节督导力度不大，对一些经常犯的错误、重视程度不够，如：输液病人巡视、各种安全告知，安全防范措施的落实和监管等。
9.护理部对科室重点环节、重点人群疏于管理、监管力度不大。
防范措施：一）护理部和科室要共同加强护理人员核心制度的培训和学习，尤其是医嘱查对制度和分级护理制度要经常强调，时时提醒，严格执行。强调**长加强本科室**的督导工作，减少和避免不良事件的发生。
二）加强护理人员沟通技巧的培训，强化告知制度的培训和落实，护理部定期抽查考核、执**况，**长要严格检查、督导。
三）科室要加强年轻**的专业知识和相关知识的培训，让**不断加强理论学习善于观察分析和总结护理经验，要按照**分层级管理的培训要求进行培训，要贴近临床需要，消除护理不良事件的隐患。
四）重视健康宣教，老年人由于记忆力减退，听力、视力下降，要做到不厌其烦，耐心宣教，可采用提问的形式，确保全面理解为止。尽快让患者及陪护熟悉环境，选择合身的衣裤，指导穿防滑的鞋子，生活起居动作宜缓慢，指导正确的服药方法和注意事项，告知常见的不良反应，讲解易引起跌倒、坠床、烫伤的原因，使患者及家属思想上、行为上引起重视，提高患者自我防范意识及家属的责任心。
五）强调**长要做好重点病人、重点环节质量的跟踪检查工作，建立安全管理良性机制。
六）强调**长要加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施到位，尤其对高危病人做好评估和告知义务。如：使用约束具要告知患者及家属约束的目的，等级、约束工具及类型时间、并发症及配合事项，征得理解和同意，必要时签订知情同意书。
东胜区人民医院护理部。
2023年12月30日。
2023年第四季度护理工作总结
一 完成全面质控督查，落实整改措施。1.护理部重点对核心制度 十大安全目标内容知晓及落实情况进行了抽查，并针对检查结果反馈，融入制度考核试题中，对全院护理人员进行了统一书面考核，达到了巩固记忆的目的。2.护理部召开了质控会议，汇总各质控小组的检查结果，从病区综合管理 消毒隔离 护理文书 输血安全等方...
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第四季度安全措施
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