一）医疗制度、医疗技术。
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、**医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交**制度、病历书写规范、查对制度、
一）医疗制度、医疗技术。
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、**医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交**制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意**意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对**操作同意的签字，在**中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择**方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对**方法的选择权。
**知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、**的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.**的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
三）医院感染管理
1．医院感染突发事件应急处理能力；
2．医院感染散发病历报告落实情况；
3．清洁、消毒、灭菌执**况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理使用；
6．一次性无菌物品是否按规范使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；
8．医疗废物的管理；
9．加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
4）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
5）医疗安全不良事件管理。
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划。
1、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险**。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交**记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。
每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
、4．落实**医师查房制度，及时书写**医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组： 第二组。
5．: 上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。
五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、**查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交**制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。
每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。
七、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
八、正确对待家属同意**意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对**操作同意的签字，在**中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择**方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对**方法的选择权。
九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。
科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第五部分每月医疗质量控制重点。
一月份：病历书写和术前讨论。
二月份：**查房制度落实交**制度的落实。
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论。
四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理。
五月份：查对制度的落实首诊负责制落实。
六月份：会诊制度的落实。
七月份：知情谈话制度的落实。
八月份：抗菌药物的合理使用。
九月份：临床路径及按病种付费落实。
十月份： 医疗安全不良事件报告。
十一月份；新技术准入制度落实。
十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划。
科室质量与安全管理小组活动内容。
1、运行病历专项质量检查情况。
运行病历质量综合检查：每月至少开展一次， 至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：
病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。
2、抗生素应用
检查合理应用抗生素情况，对**性应用抗生素病例指证掌握情况。
3、科室医疗安全不良事件的统计与分析。
掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。
4、检查临床路径及按病种付费情况。
5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况。
6 检查特殊检查及**登记情况。
7、核心医疗制度专项检查情况。
检查术前讨论 、疑难病例讨论、交**记录情况。
8、**医师授权执**况的调整与分析。
检查**医师查房记录及签名情况。
9、重大手术及特殊手术报告情况。
10、院感相关指标的监测和分析。
检查院感知识掌握情况，定期培训。
11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析。
12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
科室医疗质量与安全管理制度
一 医疗制度 医疗技术 1 重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度 医师查房制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 分级护理制度 死亡病例讨论制度 交 制度 病历书写规范 查对制度 抗菌药物分级管理制度 知情同意谈话制度等。2 加强医疗质量关键环节的管理。3 加强全员质量和安全教育...
科室医疗质量与安全管理制度
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整 三 医院感染管理 1 医院感染突发事件应急处理能力 2 医院感染散发病历报告落实情况 3 清洁 消毒 灭菌执 况 4 手卫生与自身防护落实 5 抗菌药物合理使用 6 一次性无菌物品是否按规范使用 7 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制 8 医疗废物的管理 ...
医疗质量与安全管理制度
xxx卫生院医疗质量与安全管理制度。为了近一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全 规避医疗风险，防范医疗不良事件的发生，根据国家相关法律法规和上级卫生行政主管部门的相关政策 文件要求，结合我院工作实际，制定以下管理制度。医院成立医疗质量管理控制领导小组，切实加强医疗质量与安全管理工作。...