2023年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准，总分200分，
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果 1、医疗质量管理组织体系健全 10
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，(1)质量管理组织机构设置合理，满足质4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2 量管理与持续改进需要。 各级质控人员有明确职责与分工。 分。
院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。 议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。
院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。 大问题。查活动记录。
2)质量管理实行责任追究制，院长、科？职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活6 无计划、无记录扣1分。 室主任为院、科质量管理第一责任人。
动。有工作计划、检查与持续改进记录。
了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。 质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。 管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进 30
有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标(1)医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分准、考核方案及改进措施等)。 施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2
评价和监督职能。 ?查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度效果评价不得分。
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
落实首诊负责制度、**医师查房制度、疑难病例。
讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级。
制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分；无核。
制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣
**制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。 (2)落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6
管理职能部门有检查核心制度执**况的工作记录。
查阅制度文件及实施记录。
抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2 况。 分。 (3)加强质量关键过程流程管理(主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标。
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了每项执行不好扣2-3分。 不良反应、有创诊疗操作等)。 解医务人员执**况。
建立重点部门及重要岗位(如急诊科、手术室、icu、
新生儿病房、**室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记(4)加强重点部门及重要岗位的管理。 5 药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度，录扣3分。
医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全。
5)加强全员质量和安全教育培训，转变员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始一项不符合要求酌情扣13 质量和安全意识。 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任分
和**长。
6)医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不4 要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 培训，并掌握正确的复苏技术。 合格扣1分。
医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公(7)医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持5 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。 续改进措施扣3分。
实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
3、医疗技术准入管理 10
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管无制度扣1分。无资料记理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评录不得分。 价制度，并进行全程跟踪管理。
查相关资料。 (1)落实医疗技术审批、准入、应用、监。
督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6 ?建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣0.5分管理。 到100%。
无应急预案扣2分，未落？有开展新技术项目应急处置预案。 实记录酌情扣分。 (2)具有与开展的技术或项目相适应的技？有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格。
术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。
方案。当技术力量、设备和设施发生改变，?有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。 4 1项不符合要求扣1分。 可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当。
有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后，符合规定。
展该技术的制度。 的，方可重新开展。
4、非手术科室质量与安全管理 20
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣2分。 (1)科室制订“全面质量管理实施计划”。
5 执行住院患者入院、出院标准。 ?落实患者入院、出院标准。
未落实扣2分。
抽查住院病历，检查：
制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不符合规定扣1分。 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高。
级以上人员确定。 (2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 5
诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣整，检查计划、**计划、计划调整分析和检查结果 0.5分。 分析等，应在病历中记录体现。
抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，一份病历不符合要求扣1(3)病种质量控制。 5 要求疾病诊断与鉴别诊断明确，**方案正确，检查分。 与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
有效。 入出院诊断符合率**？95%，二级？90%
急危重病人抢救成功率？80%
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10
份运行病历，评价诊断、检查、**质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1(4)加强运行病历质量监控与管理。 5 及时、检查合理、**恰当，特殊检查和**有临床分。
指征与知情同意书。
5、手术科室质量与安全管理 40
无实施计划扣5分，落实(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。5 查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 不好扣2分。
无患者入院、 建立住院患者入院、出院标准。 出院标准扣3分。
抽查20份住院病历，检查：
制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。
级以上人员确定。 (2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 4
诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣1整，检查计划、**计划、计划调整分析和检查结果分。 分析等，应在病历中记录体现。
制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开 (3)落实手术分级管理制度，重大手术报准，不准超权限实施手术。 展手术不得分。 告、审批制度。
各级医师按手术权限开展手4 ?制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料术。 1例未符合要求扣2分。
记载。
建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。
1例未讨论不得分；讨论(4)严格执行大中型手术术前讨论制度。 4 ?术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。 内容不详细、记载不明确抽查10份出院病历。 酌情扣分。
5)落实告知制度。 4 有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其1份病历不合格不得分。
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
家属或其**人进行告知与讨论。抽查10份出院病。
历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；
重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情。
况。 抽查10份运行病历，检查
术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者。
准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意。
书等。手术查对无误； 发现一处达不到要求扣1(6)围手术期管理措施到位。 4 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及分。 时告知家属或**人等；
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术无制度和工作程序扣2 前查房与术后访视制度。 分。 ?
抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、一项不符合要求扣1分。 (7)麻醉安全管理。 6 麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。
**医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。 达不到要求扣2分。
麻醉死亡率？0.02%，查看死亡统计资料。 达不到要求扣2分。
抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，**方案正确，检查。
与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、
有效。 一份病历不符合要求扣1(8)病种质量控制。 5 入出院诊断符合率**？95%，二级？90% 分，扣完为止。 急危重病人抢救成功率？80%
临床主要诊断、病理诊断符合率？60%
择期手术患者术前平均住院日？3天
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10
份运行病历，评价诊断、检查、**质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1(9)加强运行病历质量监控与管理 4 及时、检查合理、**恰当，特殊检查和**有临床分。
指征与知情同意书。
6、门诊工作质量与安全管理 20 ?有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改达不到要求扣1分。 进的方案。
查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检达不到要求扣1分。 (1)建立门诊质控组织，完善质控标准，查、合理用药、合理**、合理收费”有具体监控措施。 5 对门诊质量进行全面考核。
?有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护1人次不熟悉扣0.5分。
人员对预案的熟悉程度。
落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病落实不力扣1分。 历。
建立门诊诊疗流程和服务规范。**、划价、收费、未建立扣1分。 取药等服务窗口等候时间？10分钟。
医疗安全管理制度 1
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一 首诊负责制度。1 所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。一 首诊负责制度。1 所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，...
医疗设备质量控制及安全管理制度
随着医疗卫生事业的不断发展，医疗设备数量和种类快速增长，先进医疗设备带来的技术和方法拓展了临床疾病诊治的深度和广度，但随之而来的各种医疗设备风险与安全问题不断增多。为加强医疗设备质量控制与安全管理，根据卫生部 医疗器械临床使用安全管理规范 试行 相关规定，制订本制度。1.医学装备安全控制及风险管理的...