一、呼吸系统疾病 1、慢性阻塞性肺炎（copd） （1）诊断公式： 慢性阻塞性肺炎（copd）＝老年人＋长期咳痰喘＋桶状胸＋fev/fvc＜70%＋rv/tlc＞40%。 1（fev/fvc为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比，rv/tlc为残气量/肺总量）。
1慢性肺心病＝copd＋肺动脉压增高＋右室肥大（p＞a、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿） 22（2）鉴别诊断慢性阻塞性肺炎的鉴别诊断：①支气管哮喘；②支气管扩张；③肺癌； 慢性肺心病的鉴别诊断：①支气管哮喘；②支气管扩张；③左心衰竭； （3）进一步检查 ①痰细菌培养＋药敏试验；②血生化＋电解质；③超声心**；④病情缓解后复查肺功能及血气分析； （4）**原则 ①休息，持续低流量吸氧，营养支持； ②静脉点滴抗生素； ③联合使用支气管扩张剂和糖皮质激素； ④适当利尿、强心**； ⑤对症**：
祛痰、止咳； ⑥必要时无创机械通气**； ⑦并发症防治； ⑧copd健康教育； 2、支气管哮喘 （1）诊断公式： 支气管哮喘＝反**作哮喘或咳嗽＋满肺哮鸣音＋过敏史。 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素、氨茶碱后缓解，为其特点。
（2）鉴别诊断 ①慢性阻塞性肺疾病；②**反应性肺浸润；③心源性哮喘； （3）进一步检查 ①肺功能检查，包括通气功能检查、支气管舒张试验或pef变异率。 ②特异性变应原检测；③肝肾功能、电解质；④心电图、超声心**；⑤病情改善后复查肺功能。 （4）**原则 ①一般**：
休息、吸氧，脱离发病环境及变应原。 ②对症**：止咳、祛痰。
③控制感染：可选用喹诺酮类、头孢类抗生素，可根据痰液细菌＋药敏试验结果选用抗生毒。 ④舒张支气管：
静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管扩张剂。 ⑤无创通气：必要时，机械通气。
⑥维持水电解质平衡：静脉补液、纠正电解质和酸碱紊乱。 ⑦健康教育。
3、肺炎 （1）诊断公式肺炎＝短期咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿罗音＋胸片表现。 肺炎球菌肺炎＝**＋着凉＋高热＋口角及鼻周单纯疱疹＋咳铁锈色痰。 葡萄球菌肺炎＝突发高热＋胸痛＋肌肉酸痛＋脓血便＋胸片片状阴影。
肺炎支原体肺炎＝儿童或青年＋刺激性干咳＋肌痛＋青霉素或头孢无效＋胸片浸润影。
克雷伯杆菌肺炎＝老年＋高热＋咳砖红色胶东痰＋胸片空洞。 （2）鉴别诊断 ①其他病原菌所致的肺炎；②支气管炎；③肺结核；④肺囊肿继发感染；⑤肺脓肿； （3）进一步检查 ①胸部x线片、胸部ct；②血气分析及电解质；③痰细菌培养＋药敏试验；④血细菌培养＋药敏试验； ⑤肝肾功能； （4）**原则 ①一般**：休息、支持**、吸氧等。
②对症**：退热、祛痰等。 ③控制感染：
针对病原菌，行抗感染****。必要时，根据痰培养＋药敏试验结果调整抗生素。 ④必要时行无创通气。
⑤并发症**。 4、肺结核 （1）诊断公式肺结核＝青年＋长期低热盗汗＋咯血＋抗生素**无效＋白细胞不高。 结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失）。
原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃型阴影（原发综合征）。 急性粟粒型肺结核＝幼儿或青少年＋结核＋严重中毒症状＋胸片三均应（大小、密度、分布）的粟粒状结节。 浸润性肺结核＝青年＋结核＋肺尖或锁骨下斑点状阴影。
纤维空洞性肺结核＝**＋长期低热盗汗＋胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样。 干酪性肺炎＝结核＋高热＋胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。 （2）鉴别诊断 ①细菌性肺炎；②其他类型肺炎；③肺癌；④矽肺等职业性肺病。
（3）进一步检查 ①肺部高分辨率ct（hrct）；②痰涂片＋痰培养找结核杆菌、结核抗体。③血沉； ④复查血常规、血糖、肝肾功能。⑤必要时行纤维支气管镜检查。
（4）**原则 ①隔离：转结核病防治机构**，执行传染病上报制度。 ②一般**：
休息、营业支持。 ③抗结核**：早期、适量、联合、规律、全程。
④定期复查血常规、肝肾功能和胸部x线片。 二、循环系统疾病 1、心力衰竭 （1）诊断公式： 慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难） 慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿） 慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰） （2）鉴别诊断 ①继发性高血压；②支气管哮喘； （3）进一步检查 ①心肌酶谱；②血尿常规、血脂、肝肾功能；③监测心电图；④病情稳定后检查眼底、胸片。
（4）**原则
①一般**：休息、高流量鼻管或面罩吸氧、坐位、下肢下垂。 ②减轻心脏负荷：
应用血管扩张济迅速降低血压，减轻心脏负荷。 ③注射吗啡镇静。 ④利尿剂：
速尿静脉注射。 ⑤洋地黄强心，控制心室率。 ⑥氨茶碱静脉注射缓解支气管痉挛。
2、冠心病 （1）诊断公式： 冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛心绞痛=胸骨后疼痛＜30min+硝酸甘油可缓解+心电图st段水平下移。 心肌梗死=胸骨后疼痛＞30min+硝酸甘油不缓解+心电图st段弓背向上抬高。
（2）鉴别诊断 ①心绞痛或心肌梗死；②主动脉夹层；③急性肺栓塞；④急性心包炎；⑤神经源性休克 （3）进一步检查 ①动态监测心肌坏死标记物和心电图。 ②血常规、血气分析、凝血功能、血生化。 ③胸部x线片及超声心** （4）**原则 ①监护和一般**。
②接触疼痛，**急性心衰，抗休克**。 ③再灌注**。 ④抗凝、抗血小板**。
⑤处理并发症及冠心病二级预防。 3、高血压 （1）诊断公式＝头晕心悸+收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg。 （2）鉴别诊断 ①支气管哮喘；②心绞痛；③继发性高血压；④冠心病；⑤心肌病；⑥心力衰竭 （3）进一步检查 ①心电图及动态心电图；②超声心**；③胸部x线；④血常规及血生化检查；⑤心肌核素检查； （4）**原则 ①一般**：
低盐饮食，改善生活方式。 ②改善心功能：控制液体摄入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻滞剂。
③降压**：长期用药，如aceⅰ、利尿剂等。 ④并发症** ⑤对症**：
维持电解质及酸碱平衡。 三、消化系统疾病 1、胃炎 （1）诊断公式急性胃炎=急性病程+不洁饮食/非甾体抗炎药服用史+上腹不适或隐痛+黑便。 慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心。
（2）鉴别诊断 ①急性胰腺炎；②消化性溃疡；③胆石症、急性胆囊炎；④慢性活动性肝炎；
（3）进一步检查 ①幽门螺杆菌监测；②粪常规+隐血、尿常规、肝肾功能、心电图；③血、尿淀粉酶；④胃镜检查；⑤血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素b12。 （4）**原则 ①祛除**，尽量避免刺激性实物或药物。
②抗酸剂或抑酸剂。 ③胃黏膜保护剂。 ④若hp阳性，应进行**幽门螺杆菌**。
⑤对症** 2、消化性溃疡 （1）诊断公式胃溃疡=慢性周期性饱餐痛。 十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛、夜间痛。 消化性溃疡并出血=胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降。
消化性溃疡并穿孔=有或无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹+x线检查示膈下游离气体。 十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音。 （2）鉴别诊断 ①急性糜烂性出血性胃炎；②肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血；③胃癌； （3）进一步检查 ①血型、监测血常规、网织红细胞、粪常规+隐血变化。
②肝肾功能。 ③胃镜或择期行消化道造影检查。 ④hp相关性检查。
⑤腹部b超检查、心电图。 （4）**原则 ①卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。 ②扩容补液，备血，必要时输血。
③静脉应用质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂。 ④应用胃黏膜保护剂。 ⑤若有hp感染，择期实施**hp**。
3、结核性腹膜炎 （1）诊断公式结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹部包块+腹壁柔韧感。 （2）鉴别诊断 ①炎症性肠病；②慢性阑尾炎；③肠道肿瘤；④肠寄生虫病； （3）进一步检查 ①ppd试验；②结肠镜检+病理学检查；③粪便病原学检查；④结核菌相关检查；⑤血crp、肿瘤相关检查； （4）**原则 ①营养和休息； ②合理应用抗结核药物； ③对症处理；
4、肝硬化 （1）诊断公式肝硬化=肝病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+b超肝脏缩小 （2）鉴别诊断 ①消化性溃疡合并出血；②急性糜烂出血性胃炎；③胃癌合并出血；④其他原因引起的腹水；⑤原发性肝癌； （3）进一步检查 ①监测血常规、粪隐血、查血型； ②胃镜检查； ③腹部b超或ct，心电图； ④腹水常规、病原学及细胞学检查； ⑤肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能； ⑤肾功能、电解质、肿瘤标志物； （4）**原则 ①禁食水、卧床休息，补充白蛋白； ②配血、补充血容量维持水电解质平衡； ③静脉应用生长抑素、抑酸剂； ④可行内镜止血**； ⑤酌情使用三腔二囊压迫止血； ⑥酌情放腹水； ⑦必要时手术**； 5、胆石症与胆道感染 （1）诊断公式胆石症=阵发性右上腹绞痛+有或无黄疸+b超示强回声团、后伴声影。 胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸+b超示胆囊内强回声团、后伴声影。 胆管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+b超示胆管内强回声团、后伴声影。
急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸+b超示胆囊增大、壁增厚（双边征）。 急性胆管炎=夏柯三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）。 急性化脓性梗阻性胆管炎（aosc）=雷诺五联征（夏柯三联征+血压下降+精神神经症状）。
2）鉴别诊断 ①急性胰腺炎；②消化道穿孔；③输尿管结石；④高位阑尾炎；⑤胆道手术损失导致的狭窄、梗阻；⑥胆道下段肿瘤；⑦黄疸型肝炎； （3）进一步检查 ①腹部ct；②胃、十二指肠镜检查；③血、尿常规和凝血功能检查；④血、尿淀粉酶测定；⑤肝功能检查；⑥血清肿瘤标志物； （4）**原则 ①非手术**：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症**，纠正水、电解质平衡紊乱，加强营养支持及补充维生素k； ②抗感染措施，积极术前准备； ③急诊开腹探查； ④胆总管探查、取石、引流； 6、急性胰腺炎 （1）诊断公式
急性胰腺炎=饱餐（脂肪餐）+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高。 （2）鉴别诊断 ①急性胃炎；②消化性溃疡；③冠心病；④急性胆囊炎； （3）进一步检查 ①血清电解质、c-反应蛋白，监测血尿淀粉酶及血常规变化； ②腹部b超，必要时行腹部ct检查； ③立位腹部x线片检查； ④ecg检查，血心肌坏死标记物测定 （4）**原则 ①禁食水、卧床休息、必要时行胃肠减压； ②营养支持，维持水电解质及酸碱平衡； ③合理应用抗菌药物； ④抑制胰酶分泌，抑制胰液分泌，如抑酸剂、生长抑素等。 ⑤必要时行手术**； ⑥中医中药**及对症**； 7、急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔） （1）诊断公式急性阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛。
肠梗阻=腹痛+恶心呕吐+腹胀+**停止排气排便（即痛、吐、涨、闭）。 消化道穿孔=消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征（板状腹）+腹部平片膈下游离气体。 （2）鉴别诊断 ①单纯性肠梗阻；②绞窄性肠梗阻；③肠道肿瘤；④小肠扭转；⑤急性胆囊炎；⑥急性胰腺炎； （3）进一步检查 ①立位腹部x线片；②腹部ct或b超；③血、尿淀粉酶测定；④诊断学腹腔穿刺；⑤直肠指检；⑥电解质、血气分析；⑦钡剂低压灌肠； （4）**原则 ①禁食、胃肠减压； ②补液、维持水电解质平衡，应用质子泵抑制剂或h2受体阻断药**； ③应用抗生素**； ④做好术前准备，必要时急诊手术**； 8、肛管直肠良性病变 （1）诊断公式内痔=**+鲜血便+肛诊不能触及。
外痔=**+鲜血便+痔核（血栓性外痔可有剧痛）。 肛裂=便时便后两次疼痛+肛裂三联征（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）。 肛瘘=间断少量脓血便+瘘管+内口、外口。
肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有或无发热。 直肠脱垂=肿物（直肠）自**拖出+直肠指检感**括约肌无力。 （2）鉴别诊断 ①直肠癌；②直肠息肉； （3）进一步检查 ①直肠镜；②粪常规、血cea；③溃疡处活组织病理检查；
术前病例讨论制度
1根据手术分级制度规定，含 以上择期手术术前必须进行全科讨论，要求科内医护人员参加，必要时邀请麻醉科 相关科室专家参加，讨论记录由科主任签字确认。2术前讨论由科主任或主 副主 任医师主持，对将要进行的 含 以上手术 有严重并发症的手术 疑难手术 高龄患者 年龄 80岁 新开展手术进行讨论。3术前讨论...
病例问答题
pathology 绪论细胞和组织的适应与损伤。人体病理学 通过尸体解剖，活体组织检查或称外科病理学和细胞学检查所获得的材料对疾病做出最后诊断。实验病理学 以疾病的动物模型或在体外培养的细胞为材料进行医学研究。活体组织检查 简称活检，即用局部切取，钳取，细针穿刺和搔刮等手术方法，从活体内获取病变组织...
疑难病例讨论制度
单县东大医院疑难病例讨论制度。疑难病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳手术 方案，提高质量，确保医疗安全。是提高诊断率 率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一 疑难病例讨论范畴 入院后不能明确诊断 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症，院内感染经积极抢救仍未脱离危...