中北大学医院感染管理委员会简报 2023年第二期。
2023年7月9日，我院医院感染管理委员会组织召开会议（各科**长列席会议），对2023年4-6月院感工作进行汇总和总结，对存在的问题进行了反馈并提出相应整改建议，安排了近期以及三季度围绕创建二甲医院评审，医院感染管理重点工作内容。现将会议主要内容通报如下：
一、首先院感科代表院感管理委员会将本次二季度院感工作总结情况向大家汇报。
一）组织管理方面：
1、按照等级医院评审标准的要求，完善修订了一系列医院感染管理制度，操作规程，分十一册分别下发给了各科室。主要部分有：
1）、医院感染管理制度、工作制度及职责。
2）、医院感染监测制度、监测内容、方法、标准等。
3）、手卫生管理制度及标准操作规程。
4）、医务人员职业安全防护与隔离技术操作规程。
5）、医院感染暴发预警报告、多重耐药菌的诊断，报告制度及相关防控措施及流程等。
6）、开展重点部位、重要环节（目标性监测）、高危因素监测相关制度、操作规程、计划、方案、措施等内容。
7）、消毒**室医院感染管理制度及各项操作规程、监测记录内容。
8）、重新修订院感质控考核细则（试行）。
9）、重点部门医院感染管理制度的完善补充。
10）、为了进一步加强院感工作质量，科室质控自查内容重点做了具体要求，要求科室加强院感工作的自查，督导、管理制定的落实、执行。将院感科抽查发现反馈问题进行整改、有记录。
11）、按照院领导的要求，院感评审标准中4.19部分进行自评，上报医教科。对照评审标准工作仍有一定差距。
关键在有了管理制度（标准）科室要执行、落实，有问题→整改→评价整改效果，按照pdca模式加强管理。希望各科室给予重视。
2、加强重点部门、重点部位的管理，对重点部门不定时进行督导检查，开展目标性监测，采取干预措施，从而有效降低了感染率，保障了患者安全。
3、负责对科室院感工作的监测进行督导，逐步规范科室监测工作，形成较完善的医院感染监测体系。
4、对医务人员手卫生执**况进行了督导，通过督导，为的是提高医务人员手卫生的依从性。
5、根据卫生部有关法律法规及“山西省二级综合医院评审标准实施细则》医院感染管理与持续改进的标准要求，结合我院实际情况，组织学习培训对照开展相关工作。
二）、医院感染监测工作情况。
1、医院感染发病率统计：4-6月共出院204人，发生院内感染3例，本季度院内感染率为1.5%，未发现漏报病例。
1）、感染部位构成比例： 在上述3例院内感染病例中，呼吸道感染1例，占医院感染人数的33.3%；**软组织感染1例，占医院感染人数的33.
3%；口腔感染共1例，占医院感染人数的33.3%。（如图1）
2）、各科院内感染率：在3例院内感染病例中，内科感染1例，科室感染率为0.6%；外科感染2例，科室感染率为5.1%。（如图2）
附图1： 附图2：
2、环境卫生学监测：7月5-8日进行了随机采样，空气、物表、手、使用中消毒剂、消毒灭菌物品共65份，合格率95.6%。
2023年4—6月份环境卫生学监测情况。
3、对使用中的紫外线灯管监测：对使用中紫外线灯管27支进行监测后，均达标合格。今后科室要对使用的灯管情况定期进行监测。
4、消毒、灭菌效果监测 ：压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测：4月中旬，医院自购了3m生物监测快速阅读器，每周对我院消毒**室、口腔科压力蒸汽灭菌器进行生物监测，生物监测结果全部合格。
对外来器械及有植入物手术严格管理，8例手术均在监测合格放行后使用，植入物手术有1例未做生物监测（pcd合格放行使用）。日常工艺、化学监测均规范开展。检验科新手提式，消毒**室移动灭菌器均按要求进行了监测，监测合格后使用。
5、目标性监测情况：按计划及实施方案正常进行，按照实施方案要求进行。
6、多重耐药菌感染的防控：院感科相应的监管工作正常开展，科室防控工作仍待完善加强，建议此项工作能在医院多部门的协调配合及相关职能部门监管下，严格按照隔离防控制度执行，医院微生物实验室的完善建设，争取此项工作有新进展。同时要求医护人员对多重耐药菌防控工作的开展及相关知识进行培训学习。
院感科坚持定期下病房，加强医院感染防控措施的落实。
7、手卫生执行督查，依从性调查工作。
1）、为了更好的做好此项工作，五月份在全院进行了相关调查，并写了调查总结报告，提交主管领导，5月22日在全院进行了医护人员《手卫生管理规范》及相关知识的培训。并在业务查房及日常督查及质控检查中进行了培训效果的追踪调查。综合考核结果：
依从性60%（具体见阶段小结）。
2）、医务人员手卫生依从性低的原因主要与职业防护意识差、工作量、手消液配备不足有关。
3）、整改措施：督促各科加强培训及职业防护的教育，提高手卫生的依从性。加强手卫生的管理，院感科继续加大督导力度，争取使手卫生的依从率在下一季度达到70%以上。
8、二季度未进行一次科室院感质控检查工作。
按照质控细则，对照检查，进行打分汇总，反馈，整改落实报告等。（相关工作见资料）
9、购买了省卫生厅下发的《医院感染管理知识问答》给科室，制定培训计划，安排科室的医院感染知识的培训学习，提高大家的管理意识。
10、对医院重点部门的布局进行了重新规划和整改落实。
1）7月1日新建成的消毒**室正式启用。
2）**室布局也做了部分整改。
3）口腔科布局（本月初到末）进行改建。
4）医疗废物暂存地新建已启用，配备了相应的必备设施，规范了工作。
11、接受了上级部门的检查：未发现重大纰漏，卫生档案逐渐完善。
三）、医院感染管理知识培训。
前半年组织全员培训（包括工勤人员）4次，根据培训内容，对临床科室医务人员培训知识的掌握程度进行了考试考核、督导检查， 前半年全员考试成绩汇总如下：
二、尽管院感科做了大量工作，下科室指导工作。我院院感管理工作中仍有一些存在的问题需要改进：
一）、科室质控自查工作需要加强。
二）、院感知识培训学习不到位，管理制度执行力不够。
三）、手卫生依从性有待提高，手卫生设施的配备应予以改进。
四）、**室、处置室重点部门的管理应严格规范，落实到人。
五）、医院环境、病房的保洁，消毒工作要给予重视，加强对保洁员的监管及工作指导。配备一定的设施给予支持。
六）微生物实验室急待健全，抗菌药物的合理使用有待进一步规范（本机科室资料见附件）。
三、三季度以及等级医院评审工作准备的重点工作安排。
1、加强院感管理制度以及操作规程和防控措施的执行力。
2、医务人员要认真加强院感知识的学习培训工作。
3、对**室工作质量和流程加强监管指导。
4、对口腔科布局整改，以及整改后工作的规范落实和流程监管。
5、依据 《山西省二级综合医院评审标准实施细则》医院感染管理与持续改进院感科考核标准，完善各项工作，加强院感科对科室的监督和工作指导，核心条款的落实。提高多部门之间协作能力，通过上下一致努力，确保“二甲”顺利复审。
1）、逐步开展“感染较高风险科室及感染控制情况进行风险评估” 的工作，根据评估结果，实施相应的控制措施，并对控制效果进行评价，有效控制医院感染率，保障患者安全。
2）、强化医务人员医院感染管理知识培训教育，对全院医务人员采取一对一的形式进行现场提问，使医务人员能够熟悉和掌握应知应会管理知识，积极投身到医院感染管理中。
3）、继续加强重点部门的监测，尤其对手术室、消毒**室要严密监测，及时排除安全隐患，通过监测、监督管理，保证达标；继续进行重点部位感染目标性监测，采取干预措施，确保医疗安全。
4）、加强手卫生管理，进一步提高医务人员手卫生依从性。
5）、参与抗菌药物临床使用管理，通过对临床抗菌药物使用监测，对ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用进行干预，逐步规范ⅰ类手术切口围术期抗菌药物预防性使用。
6、完成日常院感科工作以及院领导布置的工作。
7、以上会议内容将以简报形式反馈下发给各科室，希望科室对照评价科室工作进行整改和落实。
2023年第二季度
金乡县中医医院医疗质量管理委员会。会议纪要。2011年第二季度 时间 2011年7月22日。地点 5楼会议室。参加人员 主任委员 院长李玉保 副主任委员 业务院长高俊海。委员 医务科主任孙佑良。院感科主任夏珍芳 护理部主任郑孝敏。药剂科主任孙劲忠 检验科主任王海滨 功能科主任周海勋张红梅 临床科室主...
2023年第二季度计划
2010年第二季度护理工作计划。一 在5.12国际 节来临之际，以 用心呵护患者，满意服务在医院 为主题举办演讲或室内情景剧比赛，用艺术表现的形式诠释护理职业的真谛，教育与感化一批护理人，从而在临床工作中真正用心呵护患者，改善护患关系 完成2010年度优秀 的表彰工作。二 继续抓好护理质量及安全。1...
2023年二季度医疗质量分析
第二季度医疗质量分析。第二季度，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工作取得了较好的成绩。现将第一季度医疗质量分析如下。一 医疗指标。我院第一季度门急诊人次 出院人次 病床使用率 好转率等主要质量指标较去年同期增加，药占比较去年增加6.62 与标准要求相差甚远，反映出我院在临床合理用药方面还存在...