乌鲁木齐眼耳鼻喉专科医院。
各科室、部门：
根据医院质量管理要求，医院实施3级质控管理体系（院长领导的医院质管科---各质量管理委员会和职能科室---临床医技科室质量与安全管理小组），现根据各级管理职责制定管理标准。
一、 医院质量与安全管理委员会管理标准（第一级）：
具体工作有质管科开展，在院长的领导下，协助对医疗质量全程行使指导、检查、考核、评价、监督和管理等工作。协调全院性医疗质量改进工作，持续改进医院医疗质量，使之符合医院宗旨、目标及**医院的要求。
1、汇总各质量管理委员会、党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务后勤科、医保办等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行管理决策和扣罚。
2、定期、不定期组织医疗质量抽查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施或意见。
3、召开医疗质量通报会，对医院、各部门、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
4、负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题和解决问题，将合理化建议提交院长，为院长科学管理医院提供参考。
5、对科室质控员的工作抽查和指导。
二、 医院各管理委员会和职能科室质量管理标准（第二级）：
一） 各管理委员会。
1、各质量管理委员会组织机构的调整必须于每年第一季度完成 。
2、各委员会的职责必须明确，要有可操作性及时限性，各委员会每年至少有一项提案或建议。
3、根据各委员会职责，检查工作完成情况（会议记录、会议内涵、会议决议执**况）。
4、各委员会主任委员每半年对委员会的管理、运**况及时进行总结、成效评价、整改结果（查资料）。
二） 医教科。
1. 每年第一季度根据等级医院《医疗质量与医疗安全持续改进方案》的要求，制定、完善、修订并实施本部门的医疗质量管理文件（方案、考核、督导等要有可操作性 ）。
2. 制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等，并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录。
3. 第一季度要完成对全院医疗管理制度、工作流程、诊疗规范、操作规程等医疗管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等。
4. 按计划完成“三基”培训、医疗质量管理相关培训。
5. 建立医疗风险防范、控制和追溯机制及报告制度；根据风险不断制定相应的制度、流程、预案或规范，并有督导落实记录（不良事件、危急值管理、医疗纠纷、医疗技术风险预警机制、医疗各类应急预案等管理内容的方案、实施记录）。
6. 严格实行高风险技术操作的卫生技术人员进行授权制度，对新入人员、技术职称变更人员、考核合格人员等按规定及时给予授权，实施动态管理，有完整的申请、考核、审批资料。
7. 有下科室督导检查、发现存在的质量问题并有效整改，特别是围术期安全管理、非计划再次手术、不良事件上报、临床路径等重要环节的督导，通过多种形式反馈给各临床科室，有完整的体现督导痕迹及持续改进的资料。
8. 对科级质量与安全管理小组的管理工作进行监督管理，对存在的问题及时反馈，提出整改建议，有持续改进和效果评价。
9. 对各科室部门（门诊、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、中医科、儿童眼科、准分子科等）和医技科室（药剂、检验、病理、放射、特检科、眼视光科等）及病案管理有质量控制标准，并按要求进行监督管理及持续改进管理及记录。
10. 严格按抗生素管理方案对全院抗生素的使用进行监管。
11. 按路径管理委员会的管理要求，完成路径管理工作，有完整资料。
12. 有新技术、新项目准入管理制度、程序。有符合标准的立项、论证、审批资料。
有申请诊疗新技术准入，应有保障患儿安全措施和风险处置预案。对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。有完整的新技术档案资料，（包括：
项目阶段总结与监管资料）。
13. 有鼓励医务人员参与科研工作的措施，并不断完善（包括：经费支持及相应的科研条件与设施）。对科研工作有监管、追踪、评估与持续改进的记录。每年有科研成果的统计和分析。
14. 有重点专科建设发展规划（包括：经费投入、支持措施），学科带头人选拔与激励机制。对重点专科建设规划的落实有监管记录。
15. 有继续医学教育规划、实施方案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩的办法和落实监管资料。
16. 制定住院医师规范化培训计划、实施方案，（包括：师资力量名单、经费、设备等支持材料）。有每期的培训总结（包括：培训计划落实的监管记录，意见、建议及整改措施和评价）。
17. 有对实习生、进修生的管理办法，日常监管资料。
18. 有医院传染病控制管理办法，日常工作监管资料。
注：第14条后有丁晓彤负责。)
三） 护理部。
1、 每年第一季度根据医院质量管理要求，制定、完善、修订并实施本部门的护理质量管理文件（方案、考核、督导等要有可操作性 ）。
2、 制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等，并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录。
3、 第一季度要完成对全院护理管理制度、工作流程、操作规程等护理管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等。
4、 第一季度完成或修订护理工作中长期计划和年度总结。
5、 认真执行**护理管理体系（建立方案、组织协调、有效运行），不定期组织召开相关科室及职能部门的联系会议。
6、 **的依法执业管理，年内护理人员的准入管理的运行记录。
7、 护理人员的分级管理落实情况、护理目标管理责任制的方案、流程、管理痕迹、持续改进记录。
8、 对护理管理制度、护理常规、操作规范及各项应急预案及时补充、修订、并组织实施的记录资料，以及考核评价、持续改进记录。
9、 按计划对医院护理人员进行各项培训，尤其是对从事重点专科的护理人员进行的专项培训。
10、 建立并完善优质护理服务的规划、目标及实施方案，保障措施及激励机制的落实到位，有详细记录。
11、 建立并实施整体护理工作模式，有方案、有体现个性化护理的具体方案及护理流程，对此项工作的监管及持续改进记录。
12、 对各科室护理质量与护理安全（危急值、不良事件、护理风险预防机制、各类应急预案、护理纠纷及投诉）的监管记录、演练资料，定期组织护理查房及病理讨论的记录。
13、 对科级护理质量管理小组的督导记录。
四） 院感办。
1、每年第一季度根据院感质量管理要求，制定、完善、修订并实施本部门的院感质量管理文件（方案、考核、督导等要有可操作性 ）。
2、制定对重点环节、重点部门、重点人群、高危因素和薄弱环节的管理监测计划、风险评估、管理标准、应急预案、考核办法等，并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录。
3、第一季度要完成对全院院感管理制度、工作流程、操作规程等院感管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等。
4、结合院感管理制度、流程等，对医院所有医疗活动及工作流程制定具体措施，并有督导检查，持续改进记录。
5、按计划开展院科两级的院感知识培训及考核评价，体现持续改进。
6、定期完成医院监测计划，有目标性监测计划、目标，并按计划完成监测，有对监测数据结果的分析报告，对失控数据要有改进措施、再评价记录。
7、开展多部门协调机制，对院感控制、多重耐药菌医院感染控制、抗生素的合理使用等重点工作及时进行干预，有控制措施，及时召开各层面的协调会议，有体现持续改进的资料。
8、每月完善院感督导检查的的详细资料，要求有可追溯性，要体现持续改进。
9、每月对科级院感质量管理小组的监管记录。
五） 医疗保险办公室。
1、每年第一季度根据医保质量管理要求，制定、完善、修订并实施本部门的医保质量管理文件（方案、考核、督导等要有可操作性 ）。
2、按医保政策及时完善对临床各科室、部门的监管记录，要体现持续改进。
3、对全院相关人员按计划进行医保政策培训，有考核评价及持续改进记录。
4、督导各部门公开医疗保障服务收费标准，有监管记录。
五）、党务办公室。
1、及时完成党支部的会议纪要，对党支部会决议进行监管落实。
2、制定中层干部考核方案，定期考核。对考核结果进行汇总、分析（半年一次）。
3、制定医院文化建设规划或实施方案，对规划的落实情况进行阶段性检查。
4、有医院党员队伍建设的实施方案及管理办法（包括：发展党员的完整资料），对党支部及党员有定期监督、检查记录。
5、对全院职工有思想道德、服务意识、意识形态方面的培训。（按医院培训管理办法要求执行）
6、有精神文明建设工作会议记录（各类相关会议），日常工作监管检查记录。
7、根据工作职责做好干部任免工作（包括：谈话记录、考察记录、会议纪要、任免文件等资料）。
8、有领导干部、重点部门遵纪守法的检查监管记录。
9、制定全院职工医德医风考核办法，要有对考核办法的落实、监管、评价、持续改进的记录。
10、制定《医院满意度调查、考核办法》；制定《网络和上级部门投诉管理办法》；对存在的问题进行整改落实的痕迹。
11、对各类招标过程及结果进行监管、评价的记录资料。
12、医院重大开支监审全过程的文字资料。
13、对医院效能建设进行监管（包括：各类会议决议落实的真实性，各职能部门职责范围工作的落实情况）。
14、对全院重点岗位的轮岗进行监督管理（药剂、财务、设备、总务科）。
15、按工作管理职责做好社会义务监督员工作（监督员的聘用、定期召开联席会议、及时向医院反馈相关信息，提出整改建议并督导落实）的相关资料。
六）、院务办公室（含人事）
1. 第一季度要完成对院务管理制度、工作流程、操作规程等管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等。
2. 分层次建立应急管理体系，不断修订、完善应急管理的相关组织机构、制度、流程、预案等，并有演练、检查、督导记录。
3. 对相关行政管理会议（院长办公会、院长行政查房、综合目标考核会等）要有记录、纪要，并体现追踪落实。
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