汉中市中心医院。
关于修订《临床路径奖惩办法》的。
通知。各科室：
为进一步提高医疗质量，规范医疗行为，保证医疗安全，顺利推进临床路径工作开展，医院决定对2023年我院下发的《临床路径奖惩办法》进行修订，根据临床路径开展情况实施临床路径奖惩。
一、临床路径实施要求：
1、入径原则：各临床科室确定的临床路径病种，原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变），均应进入相应路径；未入径病例须在“不入径原因对话框”中详细填写。
第一诊断为临床路径病种的，适合入径病例，应该填写《临床路径知情同意书》。
2、变异/退出原则：临床路径执行过程中如遇到超出路径表单中的诊疗项目，则为变异。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，结果表现为变异完成和变异退出两种情况。
3、表单修订原则：因《临床诊疗指南》、《临床操作常规》等规范改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报医院临床路径管理委员会，批准并授予权限后可修改，修改后经护理部、药剂科、医学影像诊断科、医学检验科、超声诊断科等部门审核后方可使用。
4、必备资料：各科室个案管理员协助主任管理好科室临床路径工作，将需要科室完善资料如下：
1）《医疗质量控制记录本》中记录科室临床路径实施小组成员和相应职责。
2）熟悉“临床路径统计”系统，对科室每月临床路径报表进行打印，统一收集，建立《临床路径报表》文件夹；掌握路径在开展前的病种基础数据，每年与开展前数据对比1次，记录于《医疗质量控制记录本》中。
根据路径的入径率、完成率、变异率、退出率、平均住院日、诊疗效果、费用情况、抗菌药物应用情况等指标与往年同期或上月、上季度对比分析，至少每月对比1次，记录于《医疗质量控制记录本》中。
3）根据“临床路径统计”系统，每月对“未入径、变异、退出”的原因进行统计，对医院“临床路径奖惩通报” 中，科室存在问题与科室临床路径管理小组成员讨论、分析，并制定下一步降低变异率和退出率，提高临床路径入组率的具体措施，每月一次，记录于《医疗质量控制记录本》中。
二、奖惩办法：体现临床路径单项奖惩和医院绩效考核双重奖惩措施。
一）临床路径单项奖惩。
1、对临床路径执行完整或执行中有变异但未退出的病例，经临床路径管理委员会审查合格后，每份给予50元奖励；变异原因填写不正确，导致医院或科室无法正确统计的，全院通报，处罚100元。
2、符合进入临床路径标准，未进入临床路径的病例、未填写不入径原因或填写不正确的病例，由我院临床路径指导评价小组审核认定后，每份给予100元罚款；
对进入临床路径病例，因经治医生或相关科室的个人原因导致退出的，每份给予100元罚款。
3、因患者意愿不入径的，无《临床路径知情同意书》的，处罚100元；虽入径，但无知情同意书的，不予奖励。
4、对于为了避免临床路径管理，擅自绕开表单项目，故意添加过多变异项目，依从性差的医生，每份病例处罚300元，医院也将科室路径的诊疗项目定义为必须执行项目，取消医生的选择灵活性，并重点监控。
5、经核实，临床路径执行与病程记录内容不一致，内容混乱的病历，按照丙级病历处罚。
6、各科室个案管理员未履行职责，未对路径数据在《医疗质量控制记录本》中分析讨论的，每月处罚个案管理员300元。
7、无故未参加医院组织的临床路径联谊会及每季度临床路径分析会，点名不到者每次处罚50元。
二）科室绩效考核。
根据《临床科室医疗质量考核细则》中临床路径条款，查科室路径记录、分析、讨论落实情况，以及入组率、完成率、变异率是否达到卫生部标准，给予打分，体现绩效考核。
三）临床路径单项奖励领取及发放办法。
各科室个案管理员根据医院每月《临床路径奖惩通报》，领取临床路径奖励资金时，携带本科室《医疗质量控制记录本》，接受临床路径管理委员会办公室检查。若《医疗质量控制记录本》中记录内容不合格将在次月奖惩中体现。
科室在临床路径奖励资金上可进行二次分配，主管医生奖励40元/份，个案管理员科室给予一定补助。科室不得擅自扣留临床路径奖励资金。
本制度自2023年6月3日起实施。我院2023年10月6日下发的《汉中市中心医院临床路径奖惩办法》同时废止。
质控办 2023年6月3日
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