广西壮族自治区**病医院。
一、目的。为进一步加强我院医疗质量和医疗安全稳固发展，通过科学的医疗质量管理，促进我院医疗技术水平、管理水平不断推向新台阶。
二、目标。明确医疗质量和医疗安全管理体系，推行全面医疗质量管理达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率，使我院医疗质量达到国家**甲等专科医院水平打下扎实基础。
三、健全质量管理及考核组织。
一）成立院科两级质量管理组织。
成立自治区皮研所医疗质量管理委员会。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
主任委员： 李伟所（院）长、党委副书记。
副主任委员： 凌霄副所（院）长。
唐桂林副所（院）长。
成员：莫伟杰唐中书徐进陈怀忠陈羽建曹娟林文聪李世远陈煜陈小丽阳美艳卜博英谢俭李谦。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、**长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
（二）健全**质量监督考核体系。
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组**质量监督、考核体系。
（三）建立有关组织。
建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度。
（一）执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
二）重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。
1.首诊负责制度。
2.**医师査房制度。
3.疑难、危重病例讨论制度。
4.会诊管理制度。
5.危重患者抢救制度。
6.死亡病例讨论制度。
7.医师值班、交**制度。
8.病历书写基本规范与处方管理制度。
9.査对制度。
10.术前讨论制度。
12.分级护理制度。
13.临床危急值管理制度。
20.医患沟通制度。
21.医疗纠纷防范与处置机制。
22.突发公共卫生事件医疗救治应急预案。
23.抗菌药物临床应用管理办法。
24.传染病疫情报告制度。
25.临床用血管理制度。
26.医疗证明管理制度。
27.患者留观、入院、出院、转科、转院制度。
28.贵重药品、特殊药品管理制度。
三）医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
（四）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
（一）实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
（二）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
（三）不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
（四）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
（五）各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。
（六）医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
（七）建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
（一）分级管理及考核。
1.各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
2.职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执**况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
3.分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
4.院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
5.各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
（二）质量管理措施及评价方法。
职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
（三）建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
1.科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月由医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
2.医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
3.医教科、护理部、感控科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
4.医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励机制。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
八、医疗质量控制与管理的总目标。
1.病人满意率≥90%；
2.病人投诉率≤0.1%；
3.医疗责任事故发生次数：0；
4.法定传染病漏报率为：0；
5.年褥疮发生次数：0；
6.广西医德医风评比：成绩优异。
九、医疗质量控制与管理的监测指标。
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%；
2.手术前后诊断符合率≥90%；
3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥５０
4.临床化学室间质评全年平均及格（vis≤１２
5.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数di≤2）；
6.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平之上；
7.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；
8.急诊危重病人抢救成功率≥80%；
9.病房危重病人抢救成功率≥84%；
10.无菌手术切口甲级愈合率≥97%；
11.无菌手术切口感染率≤0.5%；
12.同一病例一周内再住院率处于同级医院较低水平；
13.门诊处方合格率≥95％；
14.门诊病历书写格式合格率≥90％；
15.甲级病案率≥90％，无丙级病案；
16.陪护率≤５％
17.一人一针一管一用一灭执行率100％；
18.住院病人就餐率≥80％；
19.医院感染率≤10％；
20.医院感染漏报率≤20％；
21.平均住院日≤18天；
22.病床使用率适宜范围85——93％；
23.病床周转次数≥17次／年；
24.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；
25.卫生技术人员“三基”考核合格率100%（合格率标准为80分）；
26.护理技术操作合格率100%（合格率标准为90分）；
27.基础护理合格率100%（合格率标准为90分）；
28.特级、一级护理合格率≥90%（合格率标准为80分）；
29.护理文书书写合格率≥95%（合格率标准为80分）；
30.急救物品完好率100％；
31.常规器械消毒灭菌合格率100％；
32.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％；
33.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）；
34.单病种**好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准；
35.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准；
36.单病种术后十日死亡率率达卫生部颁布的病种质量控制标准；
37.法定报告传染病漏报率为0；
38.医疗责任事故发生次数0。
2015年1月5日。
医疗设备质量控制制度
一 准入 严格按照 医疗设备购置及引进制度 中程序提出可行性报告 填写 医疗设备购置申请表 按相关法律法规进行采购。二 安装与培训 由生产厂家进行组织具有本设备安装资质及一定安装经历人员进行安装及使用培训，培训人员包括 使用科室主任 使用科室人员2名 设备维修保养人员。三 建立有效的维护保养策略 1...