姓名：姓名性别：女，年龄：年龄，费别：费别，住院号：住院号，单位：单位， 身份：身份。
术前诊断：孕2产037+6周妊娠loa待产；前次剖宫产。
诊断依据：1.育龄已婚妇女，停经37+6周伴腹渐隆；2.产科检查；超所见；4.05年剖宫产1次。
重要病史询问：无6个月以内的心肌梗塞、心律不齐、急性心肌炎、心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、高血压病、房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣狭窄或关闭不全、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肝炎、肝硬化、贫血、糖尿病、慢性肾功能不全。
主要检查结果：血压：110/ 85mmhg，体温：36.8℃，呼吸：19次/分，脉搏：78次/分。
1.血常规：。
2.尿常规：蛋白-，血-。
3.血糖：。
4.凝血功能：。
5.肝功能：。
6.肾功能：。
7.心电图：窦性心律，心电图大致正常。
超：重要脏器功能评估：
１．营养：中等 。
２．血压正常、高血压、服药后正常平稳、服药后仍不平稳、低血压 。
３．心功能：心脏代偿功能分级标准 。
⒋ 凝血功能正常。
手术名称：子宫下段剖腹产。
手术日期：麻醉方式：硬腰联合麻醉。
手术者：王慧萍、李勇、刘宗印、郑建军、张晨凌、胡志芳、张丽丽、许文、杜秀娟、周凌云、凌晓娟、王艳君、李海波、徐珲、林文静、张静、刘曦、王恺彬、刘洋。
手术指征：前次剖宫产。
手术要点：1.严格无菌操作，避免交叉感染；动作轻柔，防止副损伤。
2.术中严密止血，防止术中术后大出血。
3.严密监测新生儿生命体征，准备术中心肺复苏。
主要并发症（手术直接造成的并发症）：产后出血、感染。
手术预期效果：痊愈。
手术耐受力评估：手术耐受力的判断。
术前准备：１．手术同意书已签。
麻醉同意书已签。
3． 输血同意书已签。
4． **准备已完成。
5. 留置尿管：留置。
术后处理： 1.监测生命体征；
2.给预防感染、促宫缩、对症**；
3.术后嘱及早下床活动，促进胃肠功能恢复。
术前小结要求
病历书写规范术前小结要求。术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，格式 术前小结的内容日期 年月日。姓名 性别 年龄 术前诊断 诊断依据 手术指征 手术方式 麻醉方式 注意事项 术前 术中 术后 术前准备 1 常规化验检查和特殊检查结...
术前小结的格式
2013 07 1615 30术前小结。患者 男性 40岁，住院号 4986，主诉右下腹疼痛10小时，于2013 07 1615 05入住外一科38床。查体 t37.8c p86次 分 r19次 分 bp110 76mmhg，神志清楚，检查合作，头颅及五官未见异常，心肺未见异常，腹部平坦，腹式呼吸存...
会诊记录 术前小结和死亡记录
质控科副主任医师罗水保。前言 会诊记录 术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为 它们都应该另页书写 在我们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。或者说它们都出现在不应该出现的地方。这次主讲的目的 一是讲述会诊记录 术前小结和死亡记录的书写要求...