2023年10月份修订）
祁门县人民医院护理部。
目录。第一章核心制度。
一、分级护理制度。
二、护理查对制度。
三、输血反应报告和处理制度。
四、医嘱执行制度及流程。
五、危重患者抢救及报告制度。
六、患者身份识别制度和核对程序。
七、护理安全管理制度。
八、护理查房制度。
九、护理会诊制度。
十、护理差错、事故报告制度。
十。一、护理文书书写制度。
十。二、值班、交**制度。
十。四、病区消毒隔离制度。
第二章护理行政管理制度。
一、护理部工作制度。
二、 护理工作会议制度。
三、 护理病例讨论制度。
四、 **长夜查房制度。
五、 护理执业人员准入制度。
六、 护理人力资源调配制度。
七、 保障**同工同酬，享有相同福利待遇制度。
八、 护理人员请假制度。
九、 护理人员奖惩制度。
十、 护理部与有关科室协调制度。
十。一、物品管理制度。
十。二、保护性医疗制度和保护患者隐私制度。
十。三、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰相关制度和措施。
第三章护理质量、安全管理制度。
一、 护理质量管理制度。
二、 护理质量管理委员会工作制度。
三、 执行口头医嘱管理制度及流程。
四、 护理质量缺陷管理制度。
五、 护理投诉管理制度。
六、 重点环节护理管理制度。
七、 患者安全交接制度。
八、 腕带使用管理制度。
九、 压疮风险评估与上报制度及流程。
十、 压疮管理制度、
十。一、预防压疮护理规范与流程。
十。二、防范各类导管脱落管理制度。
十。三、防范患者跌倒、坠床管理制度。
十。四、患者坠床、跌倒的伤情认定报告制度和处置流程。
十。五、医疗不良事件的报告制度与流程。
十。六、非惩罚性不良事件报告制度。
十。七、药物使用后不良反应观察制度和处置程序。
十。八、输注药品安全管理制度。
十。九、**职业安全防护管理制度﹡
第四章临床护理工作制度。
一、 患者入院、出院、转科、转院管理制度。
二、 住院患者外出管理制度。
三、 常用仪器、设备和抢救物品使用制度和流程。
四、 **室工作制度。
五、 换药室工作制度。
六、 抢救室工作制度。
七、 住院病历管理制度。
八、 应用保护性约束告知制度。
九、 各项护理操作前告知制度。
十、 围手术期评估制度。
十。一、标本采集核对制度。
十。二、病区医用冰箱管理制度。
第五章护理继续教育管理制度。
一、 护理人员岗前培训管理制度。
二、 护理人员分级培训管理制度。
三、 护理人员培训、考核制度。
四、 在职**继续教育制度。
五、 “三基、三严”培训考核制度。
六、 实习生管理制度。
备注：﹡为新增制度。
第一章核心制度。
一、分级护理制度。
1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
2.、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和**护理。
病人入院后，由医师根据病人的病情及生活自理能力，下达医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3、**根据医嘱做好护理级别标识：特级护理为红色加蓝色，一级护理为红色，二级护理为黄色，**护理无颜色标识。
4、严格遵守卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。
5、由医院护理**质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。
根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，结合我院实际，特制订分级护理相关内容如下：
一）特级护理。
1、适用范围，具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2）、重症监护患者；
3）、各种复杂或者大手术后的患者；
4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6）、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、护理要点：
小时专人守护，严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2）、根据医嘱，正确实施**、给药措施；
3）、根据医嘱，准确记录出入量；
4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，预防并发症；
5）、保持患者的舒适和功能体位；
6）、实施床旁交**。
二）、一级护理。
1、适用范围：
1）、病情趋向稳定的重症患者；
2）、手术后或者**期间需要严格卧床的患者；
3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2、护理要点：
1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）、根据患者病情，测量生命体征；
3）、根据医嘱，正确实施**、给药措施；
4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）、提供护理相关的健康指导。
三）、二级护理。
1、适用范围：
1）、病情稳定，仍需卧床的患者；
2）、生活部分自理的患者。
2、护理要点：
1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）、根据患者病情，测量生命体征；
3）、根据医嘱，正确实施**、给药措施；
4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5）、提供护理相关的健康指导。
四）、**护理。
1、适用范围：
1）、生活完全自理且病情稳定的患者；
2）、生活完全自理且处于**期的患者。
2、护理要点：
1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）、根据患者病情，测量生命体征；
3）、根据医嘱，正确实施**、给药措施；
4）、提供护理相关的健康指导。
二、护理查对制度。
一）、医嘱查对制度。
1、医嘱应做到班班查对并签名。
2、对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，临时医嘱应记录执行时间并签全名。
3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。
4、总查对医嘱**长或质控**必须参加，每周二次，核对后签全名。
5、**长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。
二）、服药、注射查对制度。
1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和药品有效期。
2、应注意检查药品质量、标签、批号如不符合要求或标签不清不得使用。
3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。
4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留安瓿，用数种药物时注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射前必须核对床号，呼唤病人姓名，正确无误后方可执行。
6、发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。
三）、输液查对制度。
1、严格执行查对制度。
2、输液卡需经二人核对，加入药液后须签名，标明时间。
3、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。
4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒混浊、变色等。
5、易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做过敏试验。
6、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行。
7、建立输液巡视卡，输液中注意观察输液速度，有无反应及局部情况。
四）、输血查对制度。
1、采集配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。
2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，两人核对床号、姓名、标本联号后方可采血。
3、同时有两个及以上病人配血，必须分别进行。
4、送血标本和取血必须医务人员进行，不得交由病人或病人家属送取(特殊情况除外)。
5、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血并签名。
6、检查采血日期，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕。
7、输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。
8、输血前再次核对床号和姓名。
9、 开始输血时速度宜慢，床边观察5-10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验、交叉配血。
10、输血完毕应保留血袋至次日。
三、输血反应报告和处理制度。
开始输血时速度宜慢，观察15分钟无不良反应，再根据病情和年龄调节滴速，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时作如下处理：
1、停止输血，更换输血器和生理盐水，保留静脉通道。
2、立即通知值班医师处理，情况严重者就地抢救，并查找原因，做好记录。
3、填写输血反应报告单，连同血袋、输血器送输血科；发生严重反应报告医务科、护理部。
4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，除上述措施外，还要做好以下工作：
1）、再次三查八对。
2）、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，应做血液细菌培养。
3）、及时准确记录。
四、医嘱执行制度及流程。
一）、医嘱执行制度：
1、医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。
2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册**资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
3、如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时**有权向上级医师及**长报告，不得盲目执行。
4、主班**负责处理医嘱，责任**执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
5、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。
6、一般情况下，**不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，**应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，**应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
7、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，并在**报告中详细**。
8、病人手术、转科应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。出院、死亡后及时注销长期医嘱。
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