医疗安全与风险管理制度

为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和**的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。

指定本制度。

一、医疗风险定义。

是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。

二、建立医疗风险评估和防范的组织机构。

l.医疗风险评估和防范团队。

由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。

2.建立医疗风险评估体系。

基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。

三、医院风险防范和控制方案。

处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防”

l.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。

l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。

2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。

3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。

4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。

5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。

6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。

7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。

8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。

2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度。

1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。

2)完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。

3.健全专业教育与培训制度

1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核。

2)职能部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗风险防范和控制技能的培训。

4.建立医院不安全事件管理体系。

完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主动减少风险的管理体系。

1)建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预防。

2)落实不安全事件标准上报程序，及时处理，尽可能减少其对病人和医院造成的损失。

3)对警讯事件进行根本原因分析，并根据分析结果制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性。

4) 对高风险的程序和流程，在回顾性分析已发生及潜在不安全事件的基础上，探寻是否存在改进流程或系统的可能性。

5)完善医疗纠纷的应急处置，避免病人伤害与医院损失的扩大。严格落实医院投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急处置预案等。