内部资料。
注意保存。医疗质量与安全管理。
持续改进记录本。
科主任手册）
科室。年度。
三峡大学仁和医院医务科。
创三甲”办公室。
1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求………1
2、**综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标………2
3、**医院部分统计指标参考值7
4、科室人员基本情况8
5、科室管理小组名单10
6、科室医疗小组名单11
7、科室质量管理目标12
8、年度工作计划13
9、每月医疗质量与安全控制重点14
10、第一季度工作主要内容15
11、第二季度工作主要内容41
12、第三季度工作主要内容67
13、第四季度工作主要内容93
14、全年工作总结119
15、科室质量目标完成情况统计120
16、诊疗组工作考核记录121
17、“等级医院技术水平”项目记录122
18、科研及新技术项目开展情况123
19、各级人员考试、考核记录124
20、**(杂志及会议)登记125
21、科室大事记126
22、备用栏127
医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求。
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。
5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。
6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。
7、根据卫生部医疗质量控制中心对**医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（his）中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。
8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。
**综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标。
一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1．急性心肌梗塞icd-10：i2-i22。
2．充血性心力衰竭icd10：i50.0。
3．脑出血和脑梗塞icd10：i60-i63。
4．创伤性颅脑损伤icd10：s06。
5．消化道出血（无并发症）icd10：k25-k28伴有。0一。2，.4-.6亚目编码，k29.0，k92.2。
6．累及身体多个部位的损伤icd10：t00-t07。
7．细菌性肺炎（**、无并发症）icd10：j10.0，j11.0，j12一j18（不包括j17*）。
8．慢性阻塞性肺疾病icd10：j44。
9．糖尿病伴短期并发症与长期并发症icd10：e10-e14。
10．结节性甲状腺肿icd10：e04。
11．性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿icd10：k35.0，k35.0。
12．前列腺增生icd10：n40。
13．肾功能衰竭icdl0：n17-n19。
14．败血症（**）icd10：a40-a41。
15．高血压病（**）icd10：i10-i15。
16．急性胰腺炎icd10：k85。
17．恶性肿瘤术后化疗icd10：z51.101。
18．恶性肿瘤维持性化学**icdl0：z51.201、z51.103。
二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1．髋、膝关节置换术icd-9-cm-3：81.5。
2．脊髓、椎管手术icd-9-cm.7。
3．胰腺切除术icd9-cm-3：52.5-52.7。
4．食管切除术icd9-cm-3：42.4。
5．腹腔镜下胆囊切除术icd-9-cm-3：51.23。
6．冠状动脉旁路移植术（cabg）icd-9-cm-3：36.1。
7．经皮冠状动脉介入**（pci）icd-9-cm-3：36.06，36.07。
8．颅脑手术icd-9-cm.5。
9．子宫切除术icd-9-cm-3：68.4-68.7。
10．剖宫产icd-9-cm-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。
11．**分娩icd9-cm-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴icd-10：z37）**分娩的出院患者。
12．乳腺手术icd-9-cm-3：85.4。
13．肺切除术icd-9-cm.5。
14．胃切除术icd-9-cm-3：43.5-43.9。
15．直肠切除术icd-9-cm-3：48.4-48.6。
16．肾与前列腺相关手术icd9-cm-3：55.4-6，60.3-5。
17．血管内修补术icd9-cm-3：39.71-74。
18．恶性肿瘤**术icd 10 c00-c97，伴icd0.9-cm-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。
三、麻醉。1．麻醉总例数。
2．由麻醉医师实施镇痛**例数。
3．由麻醉医师实施心肺复苏**例数。
4．麻醉复苏（steward苏醒评分）管理例数。
5．麻醉非预期的相关事件例数。
6．麻醉分级（asa病情分级）管理例数。
四、住院患者安全类指标。
1．住院患者压疮发生率及严重程度。
2．医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
4．产伤发生率。
5．因用药错误导致患者死亡发生率。
6．输血/输液反应发生率。
7．手术过程中异物遗留发生率。
8．医源性气胸发生率。
9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
五、单病种质量监测指标。
一）急性心肌梗死（icd-10 i21.0-i21.3，i21.9）。
1．到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。
2．到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3．实施再灌注**（仅适用于stemi）：到院后实施溶栓**的时间；到院后实施pci**的时间；需要急诊pci患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
4．到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。
5．住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、acei/arb、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
6．住院期间血脂评价。
7．出院时继续使用、阿司匹林、β-受体阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。
8．住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9．患者住院天数与住院费用。
10．患者对服务满意程度评价。
二）急性心力衰竭（icd-10 i05-i09，i11-i13，i20-i25，伴i50）。
1．到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2．到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ace）抑制剂或血管紧张素ii受体拮抗剂（arb）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。
3．出院时继续使用血管紧张素转换酶（ace）抑制剂或血管紧张素ii受体拮抗剂（arb）acei/arbs。
4．住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
5．患者住院天数与住院费用。
6．患者对服务满意程度评价结果。
三）社区获得性肺炎——住院、**（icd-10 j13-j15，j18）。
1．到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
2．重症患者、入住icu患者实施氧合评估的时间。
3．重症患者、入住icu患者实施病原学检查的时间。
4．起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。
5．入院后患者接受首剂抗菌药物**的时间。
6．初始**后评价无效，重复病原学检查的时间。
7．抗菌药物（输注或注射）使用天数。
8．住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
9．患者住院天数与住院费用。
10．患者对服务满意度评价结果。
四）脑梗死（icd-10 i63）。
1．到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅ct等检查的时间。
2．到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-pa）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）
3．到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。
4．到院后实施吞咽困难评价的时间。
5．到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。
6．住院期间接受血管功能评价的时间。
7．预防深静脉血栓的时间。
8．**评价与实施的时间。
9．出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
10．住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的**。
11．住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
12．患者住院天数与住院费用。
13．患者对服务满意程度评价结果。
五）髋关节置换术（icd9-cm-3 81.51-52）、膝关节置换术（icd9-cm-381.54）。
1．术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。
2．预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
3．实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。
4．手术输血量。
5．术后****的时间。
6．手术后并发症发生的时间。
7．住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。
8．切口i/甲愈合。
9．患者住院天数与住院费用。
10．患者对服务满意程度评价结果。
六）冠状动脉旁路移植术（icd9-cm-336.1）。
1．实施手术前的风险评估的时间与结果。
2．符合手术适应症与急症手术指征。
3．使用乳房内动脉比率。
4．预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
5．术后活动性出血或血肿的再手术时间。
6．手术后发生并发症的时间。
7．住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。
8．切口i/甲愈合。
9．患者住院天数与住院费用。
10．患者对服务满意程度评价结果。
七）围手术期预防感染。
1．手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
2．预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。
3．手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
4．择期手术在结束后小时内停止预防性抗生素使用的时间。
5．手术野**准备与手术切口愈合。
八）社区获得性肺炎——住院、儿童（icd-10 j13-j15，j18）。
1．住院时病情严重程度评估。
2．氧合评估。
3．重症、入住icu患儿病原学检测。
4．抗菌药物使用时机。
5．起始抗菌药物选择符合规范。
6．住院72小时病情严重程度再评估。
7．抗菌药物疗程（天数）。
8．符合出院标准及时出院。
9．疗效、住院天数、住院费用（元）。
不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
六、重症医学（icu）质量监测指标。
一）非预期的24/48小时重返重症医学科率％。
二）呼吸机相关性肺炎（vap）的预防。
三）呼吸机相关性肺炎（vap）发生率％o。
四）中心静脉导管相关性血行**染率％o。
五）导尿管相关的泌尿系感染率％o。
六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（apache ii评分）％。
七）重症患者压疮发生率（apache ii评分）％。
八）各类导管管路滑脱与再插率％。
九）人工气道脱出例数。
七、合理用药监测指标。
一）抗生素处方数/每百张门诊处方。
二）注射剂处方数/每百张门诊处方。
三）药费收入占医疗总收入比重。
四）抗菌药占西药出库总金额比重。
五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
**医院部分统计指标参考值。
科室人员基本情况（一）
科室质量管理小组名单。
科室质量小组管理职责。
1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划。
2、负责制定科室质量管理目标。
3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。
4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证。
科室质控小组工作制度。
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行裣查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执**况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工。
医疗质量与安全控制小组成员名单：
具体职责分工：
科主任签字：
年月日。科室医疗小组分组名单。
总住院医师：
第一医疗小组：
组长：成员：
第二医疗小组：
组长：成员：
第三医疗小组：
组长：成员：
第四医疗小组：
组长：成员：
科主任签字：
年月日。科室质量管理目标。
科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。
科主任签字：
年月日。年度工作计划。
科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。）
科主任签字：
年月日。一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录。
一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录。
一月份医疗工作总结（临床科室）
一月份手术分级管理。
一、本月住院手术例数统计。
二、四级手术登记。
一月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）
一月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）
一月份医疗工作总结（麻醉科、药学部）
二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录。
二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录。
二月份医疗工作总结（临床科室）
二月份手术分级管理。
一、本月住院手术例数统计。
二、四级手术登记。
二月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）
二月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）
二月份医疗工作总结（麻醉科、药学部）
三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录。
三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录。
三月份医疗工作总结（临床科室）
三月份手术分级管理。
一、本月住院手术例数统计。
二、四级手术登记。
三月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）
三月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）
保健医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的核心
医疗质量安全工作方案。保健医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的核心，是深化医疗卫生体制改革各项工作顺利推进的重要基础之一。为深入贯彻落实 医疗质量管理办法 进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护号人民群众身体健康和生命安全，制定本院医疗质量安全工作 一。落实主体责任。充分提高认识随着深化医...
关于“医疗机构医疗质量与医疗安全管理”的落实情况
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