医疗质量检查资料目录（科室）
一、文件、制度、法规、规定和职责，装入（医疗质量管理（医院下发文件、制度）资料册）。
一）卫生部、卫生厅、医院下发的有关医院管理年活动的文件（由医院下发，科室存档备查）
1、医院管理年活动的实施方案（由医院下发，科室存档备查）2、《医院管理评价指南》（由医院下发，科室存档备查）（二）法律、法规包括：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《**管理办法》、《病历书写基本规范》、《突发公共卫生事件应争管理条例》、《中华人民共和国献血法》、《医院感染管理规范》等。
三）医院管理年活动所要求的各项核心制度。（包括：首诊负责制度、**医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交**制度、技术准入制度、抗菌药物临床应用的指导原则。
四）医疗技术操作常规和诊疗规范1、《诊疗操作常规》2、护理技术操作规范3、疾病护理常规。
五）各级医师、技师、药师和护师的岗位职责，主任、副主任医师、技师、护师、药师岗位职责，主治医师、主管护师、主管药师、主管技师岗位职责，医师、护师、技师、药师岗位职责，住院总医师岗位职责，**岗位职责。
二、医疗质量管理（科室根据实际情况，自行拟定），装入《医疗质量管理（科室实施情况）》资料册。
一）科室医疗质量管理组织机构和质量控制管理体制（二）医疗质量控制标准和实施情况。
三）科室医疗质量管理工作计划与实施方案。
四）科室每月定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作的会议记录（五）每月医疗质量的检查、分析和反馈情况，形成书面文字（六）建立病人的投诉制度、处理意见和处理的情况记录（七）医患沟通制度。
八）收集病人对本部门服务意见的制度及建立意见薄（九）科室每月自查记录和整改措施（十）各科自行制定相关特殊工作制度。
三、培训、学习和考核情况。（建立培训记录本，包括以下内容），装入《医疗质量管理（记录本）》资料册。
一）科室组织法律、法规和规章的培训记录。（二）医疗安全的教育记录。（三）医德医风的教育记录。
四）“三基、三严”培训制度、措施和考核的原始记录。
五）重点学科及人员培训记录。
六）住院医师规范性培训的计划及实施情况（七）各级护理人员的培训计划及实施情况（八）科室每月业务学习记录（九）科室每月业务查房记录（十）年终业务考核原始记录。
四、记录本。（装入《医疗质量管理（记录本）》资料册）（一）疑难病例讨论记录本（二）死亡病历讨论记录本（三）交**记录本。
四）护理工作记录本按护理部的要求进行规范记录。
五、主要专业部门质量管理补充资料，装入《医疗质量管理（科室实施情况）》资料册。
一）非手术科室质量管理。
1、按科室要求的内容和顺序准备资料（二）手术科室质量管理。
1、按科室要求的内容和顺序准备资料。
2、手术分级制度和重大手术审批制度（医务处下发）（三）门诊工作质量管理。
1、参照科室要求的内容和顺序准备资料2、优质服务措施（由科室自行制定）。（四）急诊工作质量管理。
1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、《突发公共卫生事件应急预案》3、急危重症抢救成功率4、急诊留观时间。
5、各种相关登记本及登记制度（五）重症监护病房质量管理。
1、参照科室要求的内容和顺序准备资料2、专业进修证书。
3、病人入、出icu标准（科室自行制定）（六）传染病管理。
1、按科室要求的内容和顺序准备资料。
2、传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。3、传染病的相关制度和落实情况。4、传染病的疫情报告情况。
5、定期对工作人员进行传染病培训情况。（七）临床检验质量管理。
1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、病原微生物实验室生物安全管理条例3、输血制度及成分输血的比例4、临床实验室质量保证制度。
5、临床检验技术操作规程及实验室检验技术操作规程6、临床实验室室内质控图。
7、检验仪器或辅助设备的校准记录8、冰箱定期的温度记录。
八）病理质量管理（科室自行制定）1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、标本核对制度3、病理报告审核制度。
九）医学影像质量管理和改进，包括放射科、心功能科、超声科等。（科室自行制定）
1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、临床报告审核制度。
3、大型仪器设备检查阳性情况(十)核医学质量管理。
1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、临床报告审核制度。
3、大型仪器设备检查阳性情况。
十一）药事质量管理（科室自行制定）1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、突发事件药品**与药事管理机制3、执业证书。
4、特殊药品的管理规定。
5、抗菌药物用量动戊监测及超常预警制度、检测情况6、《处方管理方法》及落实《处方管理办法》的具措施（十二）输血质量管理1、输血相关的管理规定。
2、医疗质量监测、考核和信息反馈制度。
3、输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度（十三）病案质量管理。
1、病历书写相关的条例、规范和规定2、病历全程质量监控、评价和反馈制度3、病管管理制度及落实情况。
4、本次医疗质量检查指标值的统计。
六、临床科室与医院感染管理。（装入《医疗质量管理（医院感染管理）资料册》）（一）医院感染管理制度1、医院感染管理制度2、标准预防。
3、消毒灭菌效果监测制制度4、科室医院感染控制制度5、医院感染登记、报告制度6、消毒隔离管理。
7、医院感染病历监测制度8、环境卫生监测制度。
9、医院感染知识教育培训制度10、一次性医疗用品管理制度11、医疗废弃物管理制度。
12、医疗废弃物流失、泄漏、扩散应急管理制度13、医务人员***管理制度14、医院感染控制应急措施。
15、重点科室、重点部门监测报告（二）重点科室医院感染管理制度1、检验科医院感染管理制度⑴生物安全管理制度。
标本采集、储存、运输、处理制度⑶检验科医疗废物管理制度⑷消毒隔离制度。
2、输血科医院管理制度。
标本采集、储存、运输、处理制度⑵输血科医疗废物管理制度⑶消毒隔离制度。
3、核医学科医院感染管理制度⑴生物安全管理制度。
标本采集、储存、运输、处理制度⑶核医学科医疗废物管理制度⑷核医学科消毒隔离制度4、病理科医院感染管理⑴生物安全管理制度。
标本采集、储存、运输、处理制度⑶病理科医疗废物管理制度⑷病理科消毒隔离制度⑸解剖室消毒隔离制度5、传染病房消毒隔离制度6、消毒**室消毒隔离制度。
7、口腔科医院感染控制制度及消毒隔离制度8、内镜医院感染控制制度及消毒隔离制度9、手术室医院感染控制制度及消毒隔离制度。
10、重症监护室（内科、外科、新生儿）消毒隔离制度11、导管室医院感染控制及消毒隔离制度12、产房、母婴同室消毒隔离制度13、门诊部医院感染管理制度14、急救中心医院感染管理制度。
15、肠道门诊医院感染控制制度及消毒隔离制度16、发热门诊医院感染控制制度及消毒隔离制度各科共准备四本资料册，每本在封面分别打印贴上标签（由医院下发统一标签）：①医疗质量管理（记事本）、②医疗质量管理（科室实施情况）、③医疗质量管理（记事本）、④医疗质量管理（医院感染管理）。
输血质量检查记录
2015年1月输血质量检查总结。一 检查结果。2015年1月共抽查输血病历16份，其中外科系统9份，内科系统6份。病历质量全部合格共计10份。缺陷病历6份，多为输血同意书用语不规范，漏项，输血记录用语不规范 漏项等微小瑕疵。输血记录不规范3例，输血后无评价2例，输血同意书签署不规范3例，全部结果见表...
份护理质量检查
2014年7月份护理质量检查 整改建议反馈。本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结如下 二楼综合病考核了病房管理95分 消毒隔离98分 急救物品100分，存在的问题有 1 病区走廊有杂物，床单有污渍，未及时更换。2 开启的无菌溶液未注明开启时间。三楼综合病区检查...
医疗质量检查通知
平陆县人民医院。2012年第一季度医疗质量检查通知。各临床 医技科室 为了进一步提高我院医疗质量，加强环节，终末质量控制，规范医疗行为，确保医疗安全，决定于2012年4月28日至30日对全院各临床，医疗科室等第一季度质量进行督导检查，现将有关事宜通知如下 一 检查内容。以 病历书写规范 和 各科室各...