时间：2010.10.8日3：00pm 地点：四楼会议室。
参加人：黄开芳、陈静、刘洁及临床各科**长。
主持人：黄开芳。
总护理部于2010年月分别组织质控组成员，对17个护理单元和5个特殊部门按照《安康市中医院护理质量标准》，从护理文件书写、基础护理、特一级护理、病区管理、住院患者满意度、消毒隔离质量、护理人员行为素质和急救物品八个方面完成了质量检查，现将检查结果分析如下：
一、总体情况：通过健全并发挥**护理质控体系职能，各科能够严格按照《安康市中医院护理质量检查标准》进行工作，对各级质控发现的问题及时改进；在全院护理人员的共同努力和相关部门的支持下，护理队伍的精神面貌、病区环境、护理质量均有了大的改观和提升。
二、主要存在问题：
一）临床各护理单元主要存在问题：
1、护理文件书写方面：部分科室体温单绘制存在涂改刮痕现象；首次护理记录单不能在规定时间内完成；护理记录不能较好的体现专科特点及护理工作连续性；个别科室无证**书写的护理记录，带教老师审签不及时；健康教育单未能及**估，有的无患者签字；药物过敏患者病历牌上未明显标识。
2、基础护理方面：现场提问部分科室的当班**，对患者病情掌握不全面，未及时更改护理级别标识；有的输液卡签字不规范；部分科室晨间护理不到位，病房总体欠整洁，表现为：患者床头柜摆放东西多，床底堆放杂物；个别患者自带花被褥，陪人用钢丝床未按规定时间收起，患者还反映床单脏时不能得到及时更换。
3、病区管理方面：病区**室蜘蛛结网和水池下柜子霉菌生长较为严重；病区药柜摆放杂乱，存在混放和无外包装盒的现象；个别科室公休座谈会记录不全，学生带教无考核资料；部分新入护理人员对**的岗位职责和应急预案不能熟练掌握。
4、特一级护理方面：个别科室有急救柜内药品与卡片基数不符、药品过期、急救物品放置杂乱的现象。
5、**行为素质、仪表方面：个别科室有护理人员上班未着工作裤，少数人未挽发，未戴帽；仍有上班时间佩戴首饰、涂花样指甲的现象。
6、护理满意度：通过发放问卷调查，全院共有38名**受到患者提名表扬。但仍有部分患者反映不知道责任**的姓名、需要**帮助时未能得到及时帮助，**入院宣教内容不够详细。
二）特殊科室主要存在问题：
1、透析室：室内环境欠清洁，个别护理人员对基本的护理常规和相关专科知识掌握不够全面。
2、手术室：药品柜内物品放置欠整齐；新入人员对各种常规制度和应急预案不能熟练掌握。通过发放手术医生满意度调查表，手术室共有8名**受到手术医生提名表扬，但仍有医生提出个别手术**主动配合手术的意识和能力较差，护理与麻醉的工作配合需加强等意见和建议。
3、急诊科：急救柜内呼吸气囊未干燥保存；留观患者满意度调查反映：个别**态度较差，责任心不强。
4、**室：**人员不熟悉本班职责，自我防护意识不强：**物品未使用防护用具；一次性物品存放间湿度仍较大。
三、原因分析：
1、护理文件书写不够规范的原因：
1) 部分护理人员法律意识淡薄，未意识到书写护理文件的重要性。
2) 个别护理人员责任心不强，工作热情不高，落实制度不到位。
3) 个别护理人员学习意识较差，不能及时学习新病历书写知识。
4) 科室病历质控员未能切实履行职责，进行病历质量控制。
2、基础护理及病房管理质量不高的原因：
1) 患者较多时，护理人员急于为患者完成**而忽略了晨间护理。
2) 医院正处于基础建设期，病房硬件设施不是很到位，患者东西无处存放，也给病房管理增加了很大难度。
3) 护理人员相对短缺、梯队结构不太合理。
4) 医院护工虽经过感染相关知识培训，但对感控的重要性仍认识不足。
3、满意度较低的原因：
1) 科室责任**更换频繁（不固定），所以患者不知道责任**姓名。
2) 护理内涵建设不够，缺乏与患者沟通的意识与有效的技巧。
3) 护理人员忙于完成基本的**，疏于与病人交流。
4) 医疗氛围较紧张，为避免与医生说法不一致引起纠纷，护理人员在**用药以及病情方面尽量减少解释或不做解释，也是制约满意度上升的一个原因。
4、仪容仪表方面存在的问题的原因：
1) 部分护理人员缺乏职业保护意识，未将工作服视为保护自己的屏障。
2) 洗衣房衣物清洗质量不高，导致工作服毁色、褶皱、掉扣子。
3) 医院两年发放一次工作服、鞋，不能满足临床护理人员工作需求。
4) 个别科室对护理人员的仪表仪容管理力度不够。
5、透析室：
1) 未落实**质控。
2) 管理欠规范，部分工作人员学习意识较差。
3) 硬件设施制约（房屋布局）。
6、**室：
1) 对资料的整理保存重视程度不够。
2) 对**长手册中质控缺陷管理及记录方法理解略有偏差。
3) 现有房屋条件较差，尚未搬入新楼。
四、改进措施：
1、将存在的问题在**长例会上反馈。
2、每月下发督察整改通知书，要求各科室针对存在问题积极整改，并将整改措施上报总护理部。
3、总护理部随时到科室督察整改情况。
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