一总则：本制度适用于医院医疗质量与安全管理委员会、科室单病种质量管理小组、医务人员。
二引用文件：
下列文件中的条款通过本制度的引用成为本制度的条款。
1 卫办医政函司[2009]425号文件《卫生部医政司关于开展病种质量管理试点工作方案》。
2 《单病种质量管理手册2.0版》科学技术文献出版社。
3 卫生部《**综合性医院评审实施细则》（2011版）
三术语。1 单病种质量管理（过程管理）：是以病种为病例单元，制定病种质量评价的指标，通过一套具有循征依据的、技术先进的、使用可行的病种质量管理模式，有效地规范和约束诊疗行为。
2 单病种质量管理根据发病和患病情况、，建立以病种过程质量指标为核心指标的医疗质量评价指标体系，以促进医院服务质量的合理性和实效性。
四组织机构及职责。
1 单病种管理组织：
2 主任/副主任职责（由左伟院长任主任）
2.1 负责单病种质量管理推行的总体规划及大型学术活动的组织协调；
2.2 审定全年医院单病种质量管理目标及实施病种；
2.3 做好医疗、护理、医技、药房等部门与临床支持协调工作；
2.4 确定医院单病种质量管理实施的规划和相关制度；
2.5 审核单病种质量管理的评价结果和改进措施；
2.6 协调解决单病种质量管理实施过程中遇到的问题；
2.7 组织单病种相关的培训工作。
3 单病种质量管理指导评价小组主要职责（由分管副院长谢龙腾负责，挂靠质控部）
3.1 对实施病种的临床路径的开发、实施进行技术指导；
3.2 每季度对临床科室贯彻“临床路径”的依从性进行实施监控；
3.3 每季度对单病种的实践效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出单病种质。
量管理的改进措施，及时做好科室反馈工作；
3.4 质控部专人负责最后确认六个单病种质量指标信息上报工作；
4 单病种质量管理实施小组主要职责（由科主任任组长，科室医护人员及相关医务人员为成员）
4.1 科主任职责：
4.1.1 在质控部与医务科领导下，组织制定科内单病种临床路径实施目标和方案；
4.1.2 负责指导、监督全科临床路径顺利、有效地实施；
4.1.3 不定期地落实整改科内病种质量管理中存在问题，开展病种质量的持续改进活动。
4.2 科室病种质量管理员职责（由科室具有副主任以上职称或医疗组长担任）：
4.2.1 在科主任领导下，负责质量监控指标完成情况进行分析与评价，指导下级医师按指标要求认真实施具体工作；
4.2.2 负责本科室相关资料的收集、记录和整理及临床路径文本的起草工作；
4.2.3 负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；
4.2.4 负责对科内病种网上报送相关信息。
4.3 临床医师职责：
4.3.1 严格执行专科诊疗常规和技术规程；
4.3.2 熟悉病历及重点病种质控指标；
4.3.3 按病种临床路径执行**及诊疗工作；
4.3.4 协助管理员做好资料收集、记录和整理工作；
4.3.5 积极参与科室病种质量管理。
4.4 **职责：
4.4.1 按病种临床路径执行护理工作；
4.4.2 负责提供病人与家属的健康教育；
4.4.3 协助和协调病人按时完成项目；
4.4.4 按病种质量指标认真执行医嘱，做好健康教育，在护理记录中有体现。
5 护理部主要职责。
5.1 负责单病种质量控制护理各项指标的落实；
5.2 向进入临床路径患者介绍住院期间为其提供的诊疗服务计划及健康宣教；
5.3 向患者患者征询意见并检查督促路径实施过程中医护工作完成情况；
5.4 严格落实单病种质量控制护理指标。
6 信息科主要职责。
6.1 在医院质量管理委员会的领导下，负责单病种实施的信息化建设工作；
6.2 负责临床路径及单病种信息系统的相关软件的开发、维护和导入；
6.3 负责对实施临床科室和管理部门操作的培训指导。
7 急诊科职责：负责肺炎、心肌梗死、脑梗塞、心力衰竭住院前诊疗工作，认真实施相关病种各项急诊指标，按要求记录评估，明确后续**方案。
8 医技科室职责：
8.1 急诊检验项目在2小时内出报告，门诊、病房检查项目24小时内出报告；
8.2 放射科普通平片：急诊在30分钟内出报告；平诊在2小时内出报告；缺血性脑卒中/脑梗死急诊患者的头颅ct、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图必须在入院45分钟中内完成。
五质量监测指标。
1 急性心肌梗死ami（icd10 i21.0-i21.3，i21.4，i21.9）
1.1 ami-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌症者应给与氯吡格雷）的时间，要求10分钟内；
1.2 ami-2到达医院后首次心功能评价的时间和结果，要求24小时内；
1.3 ami-3实施再灌注**（仅适用于stemt）
1.3.1 ami-3.1到院后实施溶栓**的时间（有适应症，无禁忌症），要求30分钟内；
1.3.2 ami-3.2到院后实施pci**的时间，要求90分钟内。
1.4 ami-4到达医院后使用首剂β受体阻滞剂，acei（有适应症，无禁忌症），要求在60分钟内。
1.5 ami-5住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂，acei（有适应症，无禁忌症）。
1.6 ami-6住院期间血脂评价与降脂**，低密度脂蛋白胆固醇≥100mg/dl必须在住院期间及出院时给予他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇＜100mg/dl必须在出院后给予他汀类药物**。
1.7 ami-7出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂，acei（有适应症，无禁忌症）的记录。
1.8 ami-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容和时机。戒烟和饮食健康辅导、再灌注**的护理与教育，控制危险因素、坚持二级预防。
1.9 ami-9患者住院天数与住院费用。
1.10 ami-10患者对服务满意度评价结果。
2 急性心力衰竭hf（icd10 i05-i09,i11-i13,i20-i25,伴i50）
2.1 hf-1到达医院后首次心功能评价的时间和结果，要求24小时内。
2.2 hf-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（acei）抑制剂或β受体阻滞剂(有适应症，无禁忌症），要求在60分钟内。
2.3 hf-3出院时及时使用血管紧张素转换酶（acei）抑制剂或β受体阻滞剂(有适应症，无禁忌症）的记录。
2.4 hf-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容和时机。积极**基础心脏病及瓣膜病（包括介入**、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导的记录。
2.5 hf-5住院患者天数和住院费用。
2.6 hf-6患者对服务满意度评价结果。
3 社区获得性肺炎（cap—住院、**（icd-10 j13-j15，j18.1）
3.1 cap-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间和结果。
3.2 cap-2重症患者、入住icu患者实施氧合评估的时间。至少在住院前或住院24小时内接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。
3.3 cap-3重症患者、入住icu患者实施病原学检查的时间；
3.4 cap-4起始抗菌药物种类（经验性药物的选择），免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。
3.5 cap-5入院后患者接受首剂抗菌药物**的时间。争取在诊断肺炎后4小时内使用。
3.6 cap-6初始**后疗效无效，重复病原学检查的时间。**48-72小时进行评。
价。3.7 cap-7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数。热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天内停药。
3.8 cap-8住院患者为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容和时机。
3.9 cap-9患者住院天数和费用。
3.10 cap-10患者对服务满意度评价结果。
4 脑梗死stk(icd10 i63)
4.1 stk-1到院后接诊流程。
4.1.1 stk-1.1到院后实施神经功能缺失的评估的时间与结果，要求15分钟内。
4.1.2 stk-1.1到院后实施头颅ct/实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）/ecg和胸部x线检查的时间。要求在45分钟内获得结果。
4.2 stk-2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-pa）或尿激酶应用时间的评估（发病4.5小时/6小时内患者）
4.3 stk-3到院后首剂使用阿司匹林或氯吡格雷的时间。要求入院后48小时内。
4.4 stk-4到院后实施吞咽困难评价的时间。要求在给予饮食、禁食、口服药之前进行评价。
4.5 stk-5到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应症、无禁忌症者）的时间。要求住院期间给予评价，低密度脂蛋白胆固醇≥100mg/dl给予降脂**。
4.6 stk-6住院期间接受血管功能评价的时间。要求住院1周内有tcd/ct灌注/mra评估。
4.7 stk-7预防深静脉血栓的时间。要求不能下床活动的患者在入院2天后应给予预防深静脉血栓的措施。
4.8 stk-8**的评价与实施的时间。
4.9 stk-9出院后继续使用阿司匹林或氯吡格雷的记录。
4.10 stk-10住院期间与出院后伴有房颤患者口服抗凝剂（华法林）的**。要求心源性脑梗死患者推荐使用。
单病种质量管理方案
为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全 医疗质量 医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的 医疗评价标准 单病种质量管理手册 的要求，结合实际，经讨论研究，制定该单病种质量管理方案。一 目的及意义 单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断 转归方面具有共性和某些重...
2023年单病种质量管理实施方案
单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据 卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知 卫办医政函 2009 757号 及省 市有关要求，结合临床路径管理，根据我院...
2023年质量管理办法
电装发 2004 4号签发 电装公司2004年质量管理办法。一 指导思想 认真学习和贯彻执行质量体系程序文件，按照 质量方针的内容要求，强化公司的质量管理，提高工程质量和服务，坚定不移地走 质量兴业 的发展道路，使我公司承建的工程质量再上一个台阶。二 质量方针 技术领先，精心施工，优质安全 持续改进...