网络独家09实践技能150题含答案精讲。
1号题。第一站】
病史采集 ★ 典型例题红宝书已将答案公布。
男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：急性心肌梗死
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
一)、现病史(10分)
、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
4、饮食、睡眠和二便情况1分
、诊疗经过(2分) 1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分
2、**情况如何？1分
二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分。
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
一)、条理性差、不能抓住重点0.5分
二)、没有围绕病情询问0.5分
三)、问诊语言不恰当0.5分
四)、暗示性问诊0.5分
病例分析 ★ 典型例题
病例摘要女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。
近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：t37.2℃,p78次/分，r18次/分，bp120/80mmhg 一般状况稍差，**无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+)血wbc4.6×109/l:,hb86g/l,入院后查血cea42ng/ml。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据(8分)
一)诊断结肠癌中度贫血(4分) (二)诊断依据(4分)
1.排便习惯改变，便次增加 1分。
2.暗红色血便，便潜血(+)1分，hb86g/l, 血cea42ng/ml
3.右下腹肿块1分4.伴消瘦、乏力1分。
二、鉴别诊断(6分)
1.炎症性肠病2分。
2.回盲部结核2分。
3.阿米巴痢疾2分。
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影2分。
2.结肠镜检1分。
3.腹部b超1分。
四、**原则(4分)
1.病理证实后行**性手术2分。
2.辅助化疗2分。
得分秘籍：便潜血＋cea=结肠癌。
第二站】体格检查（总分20分）
1眼的运动（5分）
考官指定考生为被检者做眼球运动（5分）
a、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作。
b、眼球运动检查方法正确（3分）；
检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。
c、检查结束后应说的话。（1分） 态度、语言（告知）、动作。
2乳腺触诊（5分）
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
a、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作。
b、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
c、触诊顺序正确（1分）：内上，外上，尾部，内下，外下。
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
d、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作。
3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.
5分）；2、乳房表观情况：**颜色，皮下浅表静脉，**有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：
位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、**回缩 5、腋窝和锁骨上窝。
3关节运动（5分）
运动与功能检查观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分。
四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分。
4膝反射（5分）
膝反射5分。
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。
基本操作技能。
胸前心脏按压 （总分20分）
★ 典型例题红宝书相同答案已公布：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
4)按压动作正确(4分)
双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作？(6分)
答：口对口呼吸操作正确：
一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；
然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。
吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)
第三站】二尖瓣心、水泡音。
2号题。第一站】病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性关节炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2分。
② 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍 2分。
③ 疼痛缓解因素 1分。
④ 起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹 2分。
⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分。
2 诊疗经过（2分）
①关节痛经过何种**，效果如何 1分。
②相关检查：双膝x线片结果，化验 1分。
（二）相关病史（3分）
1 有无药物过敏史 1.5分。
2 有无结核病史及风湿病史 1.5分。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分。
（二）结合病情询问 1分。
病例分析： ★典型例题红宝书相同答案已公布：
病例摘要男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，**黄染1周来诊。
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病**无好转。1周前**出现黄染，尿色较黄，无**搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：t37.5℃，p 80次/分，r 20次/分，bp 120/75mmhg，**略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-)心肺(-)腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)下肢不肿。
化验：血hb 126g/l, wbc 5.2×109/l, n 65%, l 30%, m 5%, plt 200×109/l，织红细胞 1.
0%,尿蛋白(-)尿胆红素(+)尿胆原(+)大便颜色加深， 隐血(-)
评分要点：（总分22分）11分钟。
一、诊断及诊断依据(8分)
一) 诊断(4分)
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分。
二) 诊断依据(4分)
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分。
2.查体发现**、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分。
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分。
二、鉴别诊断(6分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分。
2.溶血性黄疸2分。
3.肝外阻塞性黄疸2分。
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素）2分。
2.肝炎病毒学指标1分。
3.腹部b超 1分
四、**原则(4分)
1.一般**：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分。
2.抗病毒**：包括干扰素、拉咪夫定等 1分。
3.护肝药物 1分。
4.中医药1分。
得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)尿胆原(+)黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大。
第二站】基本操作技能。
典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者**及会**。（1分）
翻开包皮清洗。（1分）
2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自**尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自**向**消毒。（2分）
用消毒巾裹住**仅需露出**。（1分）
4)插入导尿管操作正确（3分）；
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持**，并将**提起与腹壁成一定角度。（1分）
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，**一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将**提起？(3分)
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起**到一定角度可方便导尿管插入。
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