2019年新生儿科病历质控工作总结。
2019年1至12月我院新生儿科出院人数361例，共抽查病历361份，其中临床路径数242例，临床路径数完成196例，临床路径数退出46例，无乙级、丙级病历，出院病历由科主任、质控医师、质控**负责及时质控，并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。
对其书写质量评价汇总情况如下：(一)、入院记录部分：
1病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合，主诉不够简练，现史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状；3、个别病历遗漏预防接种史；4、个别病历入院书写、打印不及时：5、查体描述某些体征不具体、不准确，如心肺查体等描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。(二)、病程记录：
首次病程记录：1)部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结，部分粘贴过多，存在重复粘贴；2)有错别字，漏字现象；3)个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断；4)遗漏诊断：如出生时有低体重，未诊断。
病程记录：1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断或雷同；2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平，查房记录中无详细指导意见；3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断；4)病历打印不及时，签字不及时。
三)、其它：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别相关信息未填写，如：血型、新生儿疾病筛查等。
2、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；3、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、部分重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
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