— 质控办。
20xx年度质控办在院党委、院领导、科主任的正确领导下，在各部门、各科室的大力支持下，圆满完成本年度工作，现将工作总结如下：
1、完善医疗质量管理体系。
实行全面质量管理和全程质量控制，明确管控内容并纳入医疗管理的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。强化各种医疗技术把关制度，如**医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
根据等级医院评审标准、综合目标检查要求，结合医院实际情况制定并实施20xx年医疗质量与安全持续改进的实施方案。有计划、分步骤地安排临床科室、药学部、医技科、输血科四个医疗质量与安全检查小组进行质量监督、考核，并作出分析总结，提出整改意见以及督促落实。重点对核心制度的执行进行监督检查。
定期（每季度）召开医院质量与安全控制工作会议，通报医疗质量检查及安全工作、处方点评及抗菌药物专项整治工作情况、综合目标医疗质量检查工作情况等。并评选临床质控优秀科室及个人予以表彰，加强科室质量控制小组功能，让科室质控小组发挥了其应有作用，不断完善了医疗质量管理体系。
2、执行医院质控办管理制度及相关管理制度，强化工作流程。
3、规范病历书写，加强病历书写与处方的管理。
重视对临床各科室病历质量的控制，发现问题及时反馈至相关科室督促整改。修订病案首页，按照《乌鲁木齐市中医医院中医病历书写基本规范》以及质量评价标准，开展专项检查，通报结果并予以奖励与处罚。 根据等级医院复审要求，进一步规范门诊病历书写，要求中医类别门诊医师体现中医理念和思维，做到四诊资料收集完整，辨证分析准确，主病或主证采用中医**方法，中医理法方药一致，禁止重复用药及不合理用药，辨证使用中成药，合理应用中医非药物**，并开展专项检查，落实整改。
对于处方点评系统存在的问题，组织药剂科、网络中心召开处方点评系统改进工作会议，不断提高处方点评工作的质量。针对电子病历系统升级使用**现的问题组织安排网络中心工程师进行电子病历培训，协调解决电子病历存在的相关问题，不断加强管理。
4、医疗质量控制工作。
根据医疗质量考核标准，每月组织质控员对全院临床科室、医技、药学部共计*个科室进行医疗质量检查，协助相关科室完成本院的抗菌药物管理与临床合理应用及输血管理考核工作，反馈、分析问题、提出整改措施，对检查结果进行分析、汇总，将考核结果汇总报医院审计科，并通报全院。加强对重点部门、围手术期管理、薄弱环节的质控管理，按季度进行抽查并督促改进，加强对于临床“危急值”、临床路径工作的管理。按计划定期检查医师掌握并落实医院规章制度、岗位职责、相关法律法规情况，对科室和医务人员提出合理化建议。
按照医疗质量与安全管理持续改进方案开展持续改进活动，巩固20xx年等级医院评审成果，完成**中医医院持续改进的自查评估及整改工作，组织修订各科室20xx年优势病种诊疗方案及临床路径文本，协助医务部接受自治区中管局**中医医院持续改进检查工作，针对评审检查中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善医疗质量与安全管理有效措施和长效工作机制，促进医疗质量与安全管理能力和管理水平持续提高。
组织对内分泌科进行重点专科中期评估的自查反馈及整改，接受自治区中管局的重点专科中期评估检查并顺利通过，组织完成对治未病科的“全国中医药公共卫生项目绩效考核督导检查”的自查反馈工作，接受检查并顺利通过。组织完成对脑病科自治区重点专科评估的自查及反馈工作。组织医院临床科室申报自治区中医重点专科，召开重点专科专题会，对申报成功的20xx年自治区中医重点专科（**）及中医重点专科培育项目（老年病科、心病科、骨伤科、肛肠科）予以奖励。
5、质控相关数据统计。
20xx年组织质控员质控病历*份，乙级病历*份，无丙级病历，甲级率99.8%，较去年有所提高；共质控处方*截止目前全院实施临床路径病种数为30种，入组病例2755例，入组率为73.29%，入组完成率为84.
43%，较去年有所提高。全院门急诊接诊*人次，较去年同期增加4.5%，收治住院患者 *人次较去年同期增加9.
6%，共完成手术*例，较去年同期增加16 %，平均住院天数*天，较去年同期缩短0.8天，药占比*，较去年同期下降9.1%，收治急危重病人*人次，较去年同期增长0.
04%，非计划再次手术率为0。
6.协调解决医疗纠纷。
协助科主任安排召开院内医疗技术鉴定会议，协调解决相关医疗纠纷。
7、协助完成医务劳动能力鉴定工作。
8、协调组织各类会议、培训及指令性工作。
协助科主任完成各类考核、培训、院内外义诊、健康讲座等工作。申请自治区医学教育类继续教育项目，完成各类协调工作及指令性工作，接受自治区疾控中心对性病病例报告准确性检查及按照反馈意见提出相应的整改措施，协助医务部组织召开门诊工作会议，协助基建科完成“**医院”的科室设置与布局设计等工作，参加病案室专题工作会议，提出存在的问题及处理意见。协助组织核磁工作筹备专题会，接受卫生局疾控处检查，协同医保办召开新农合医保检查反馈会。
安排北京专家义诊及专科发展座谈会，安排部署国家中医药管理局关于中医重点专科建设单位中医住院病案首页传报工作等。
通过全科的努力，圆满完成20xx年度工作，当然在工作中还存在缺点与不足，如管理不够精细化，抓落实不到位，医疗质量管理的信息化建设落后等。今后我们将努力提高医疗质量管理水平，不断完善医疗质量管理体系，争取做到管理标准化、精细化、科学化。在院党委、院领导、科主任的领导下积极进取、开拓创新，认真履行职责，圆满完成工作任。
中医医院质控办。
二〇一五年十一月二十日。
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