安全生产部〔2015〕006号签发人：李存吉
关于进行安全反思、事故案例学习的通知。
各部室、区队：
一季度以来，我矿在安全教育培训。特别是现场培训存在诸多问题，员工安全意识很差，危险源辨识不清、违章操作现象诸多。截止3月23日共发生各类轻伤事故13起。
使全矿安全生产工作处于极度被动局面。为认真吸取教训，现将发生的13起事故统计汇编成册和李怀伟总经理在3月24日“安全反思大会”上所做的“反思报告”一并**各部室、区队，要求各部室、区队必须认真组织员工进行学习，举一反三的从事故案例中吸取教训。深刻领会总经理李怀伟讲话的精神后，迅速掀起一个“总结教训，强化现场培训，提高员工操作技能，落实责任，狠反“三违”的活动高潮，夯实安全生产基础，遏制“三违”现象的发生，以达到扭转安全生产被动局面的目的。
附件：1.3月24日李怀伟总经理做的“反思报告”
2.1月-3月份13起事故案例。
安全生产部。
2015年3月26日。
附件一：四股泉煤业3月份事故反思报告。
尊敬的煤炭公司领导、兄弟单位的同仁、全矿员工：
我作为四股泉煤业的安全第一责任人，今天怀着无比惭愧和内疚的心情，向在座的上级领导和同仁及全矿员工，对我矿在安全管理工作中存在的失误做一自我反省。
2015年3月1日至23日以来，我公司共发生8起工伤事故，分别为：“3.03”掘进二队s216103运输顺槽绞车伤人事故；“3.
10”炮采一队一号井主井自救器掉落伤人事故；“3.13”炮采二队s214101（2）工作面矸石伤人事故；“3.13”综采二队s214105机巷皮带伤人事故；“3.
19”炮采一队s115104工作面矸石伤人事故；“3.20”炮采一队s115104工作面π型钢梁伤人事故；“3.22”掘进二队s215101（2)机巷耙斗伤人事故；“3.
22”炮采一队s115104工作面π型钢梁伤人事故。以上8起事故，其中机械伤害事故4起，顶板事故2起，物体打击事故2起。
痛定思痛，反省8起事故的原因。
一是现场作业人员违章操作，是造成事故的主要原因之一。以上8起事故，其中有4起存在违章行为，如综采二队s214105机巷皮带伤人事故，皮带机司机在没有发出开车信号而违章启动皮带，机尾看护工作业前在没有与皮带机司机取得联系的情况下随意作业，最终导致了一起皮带伤人事故。
二是安全隐患不清除，给伤人事故留下祸根，如“3.19”炮采一队矸石伤人事故，作业人员在进行回柱作业时，当班跟班副队长发现回柱作业地点的顶板上有一块煤矸石出现脱层现象，并责令其整改，但现场作业人员对其置若罔闻，视安全隐患于不顾，仍盲目作业，最终导致自身受伤事故发生。
三是危险源辨识不清，是工伤事故发生的又一原因。如炮采三队“3.13”矸石伤人事故，工人在打煤帮点柱时，未严格执行“敲帮问顶”制度，未清理煤帮浮石，最终导致从煤帮掉下一块煤矸石，砸在了操作人员的手上，造成了一起顶板伤人事故。
四是员工互保、联保意识极差，致使本不该发生的事故发生。如“3.22”炮采一队π型钢梁伤人事故，大工和二工虽多次提醒，但受伤人员未认真听取，最终导致了工伤事故的发生。
五是工作安排不仔细，现场管理粗放，为工伤事故埋下潜在的隐患。如“3.13”综采二队s214105机巷皮带伤人事故，当班跟班干部虽然在现场跟班，但没有进行详细的工作安排，最终酿成了皮带伤人事故的发生。
六是安全培训教育不到位，特别是现场培训不到位，员工素质偏低，缺乏常规的安全意识，是安全事故发生的又一原因。以上8起事故，均存在现场安全培训不到位的情况，尤其是对新工人在作业现场危险源辨识与排除技能的培训缺少，未安全生产埋下隐患。
吸取教训、振作信心、亡羊补牢，把安全工作从头抓起。
事故已经发生，错误已经铸成，我们已无颜面对上级领导和全矿员工，但我们能从挫折中觉醒，能从失败中振作。痛定思痛，在接下来的工作中，我们将主要做好以下几个方面的工作。
1.加强对员工的岗前培训、现场安全培训和岗位技能培训工作，提高员工的岗位技能操作水平，让每一位员工上安全岗，干标准活。
2.加强对员工的危险源辨识培训工作，对各岗位人员进行针对性的培训教育。加强并细化班前会安全教育，增强班前会安全教育的针对性和实效性，针对员工本岗位所存在的危险源进行专项培训，增强员工的危险源辨识能力和水平，切实增强员工对作业现场危险源的预见和排除能力。
3.加强现场安全管理，增强现场责任落实，严格执行并贯彻公司相关规定，坚持干部跟、带班制度，全面加强现场安全管理工作。
4.加强员工在作业现场的安全教育和培训工作，继续贯彻和落实领导现场安全教育和培训工作，让每一位员工了解和掌握本岗位危险源，上标准岗，做安全人。
5.加强“三大规程”的培训学习工作，让每一位员工都了解和掌握正规作业流程，了解和掌握本岗位危险源和排除方法。切实加强员工的岗位操作技能。
6.加强班前会安全教育和培训工作，增强每日一题选题和安全教育的时效性及针对性，切实增强员工的岗位技能和操作水平。
7.进行事故案例学习，由安全生产部负责，将我公司一季度事故案例进行汇编，下发至基层单位，让每一位员工通过事故案例学习，吸取事故教训，减少并杜绝类似事故的发生。
8.狠反“三违”严厉查处生产过程**现和存在的“三违”现象，以“三铁”（铁心肠、铁手腕、铁面孔）全力遏制并减少“三违”行为的发生。努力做好四股泉煤业的安全生产工作，为“百年宝丰”奉献我们的智慧和力量。
报告人：李怀伟
2015年3月24日
附件二：四股泉煤业一季度事故案例汇编。
自2015年一月份以来，我公司共发生13起工伤事故，给我公司及集团公司安全管理工作造成了相当大的负面影响。为了让每一位员工从每一起事故中都能够吸取教训，提高员工的安全意识，提高各级管理人员的责任意识和危机感，努力减少并杜绝类似事故的发生，现将我公司一季度13起工伤事故编辑成册，并下发给各区队，希望能引起各区队员工及管理人员的足够重视，并认真组织员工进行学习，总结经验教训，根据本区队实际情况，制定出切实可行的防范措施。
案例一：综采二队1·9机械伤害事故。
一、事故时间：2015年1月9日6：40左右。
二、事故地点：二号井s21405综采工作面
三、事故经过：
2015年1月9日6：40左右，中班班前会上队长柳学林安排工作面正常回采，特别强调了上隅角及回风流的瓦斯情况，确保实现2015年首月安全、效益双丰收。当班跟班队长马峰总结并安排当班工作，安排班长何建涛带领胡银峰、白国乾在上端头支护顶板，约6：
40左右，工作面第二个循环采煤机割透机尾三角煤壁后，为防止拉移排尾液压支架时支架顶梁与顶板上的锚杆、锚索摩擦产生火花，须将上隅角及排尾架处顶板用水浇湿。胡银峰右胳膊伸入刮板机机尾与风巷上帮超前单体支柱间准备拉此处的注液枪管浇湿顶板时，随着采煤机割透煤壁，排尾架推移千斤内的余液将刮板机机尾往煤壁侧推出，将胡银峰胳膊挤在刮板机机尾及单体支柱间，此时白国乾正在关闭注液枪的液压，听见胡银峰的喊叫声，立即操作支架将刮板机机尾收回，班长何建涛立即带领白国乾、王柏宁将胡银峰搀扶上井，经银川市解放军第五医院检查诊断为右胳膊鹰嘴处粉碎性骨折。
四、事故原因。
直接原因：排尾液压支架推移千斤顶内的余液将刮板机机尾往煤帮侧推出，将胡银峰胳膊挤在刮板机机尾与单体液压支柱间，是此次事故的直接原因。
主要原因：1.端头支护工胡银峰安全防范意识差、危险源辨识能力弱，采煤机行至工作面上、下两端头时未作警戒，违章操作，是此次事故的主要原因。
2.当班班长何建涛、端头支护工白国乾自保、互保、联保制度落实不到位，未能及时发现并制止胡银峰违章操作，是此次事故的另一主要原因。
3.跟班干部现场安全管理不到位。工作面上隅角及回风流的瓦斯浓度是当班安全管理的重点，随着采煤机割到机尾，跟班队长及工长未能抓住工作重点、紧盯现场，岗位责任没有落实到实处也是此次事故的主要原因。
间接原因。1.工器具管理混乱。上端头支柱注液枪管用完后仍在刮板机机尾与单体支柱间未及时悬挂，导致胡银峰胳膊伸入刮板机机尾处挤伤是此次事故的间接原因。
2.上端头支架前挂设挡风帘，导致支架操作者视线不清，未能有效落实自保、互保、联保责任制度。
3.液压支架工操作不规范。排尾液压支架推移千斤顶供液时间长，导致推移千斤顶内有余液。
五、防范措施。
1.加强职工日常安全教育与培训力度，狠反“三违”，切实提高职工的自保、互保、联保意识。
2.强化现场安全管理，安全管理要从严、从细，确保员工规范作业，履行好岗位职责。
3.加强现场危险源辨识工作，保证及时发现并处理安全隐患。
4.严格执行干部跟带班制度，跟带班人员要切实履行好自己的职责，加强现场安全管理。
案例二炮采三队1·29机电运输事故。
一、事故时间：2015年1月29日14时30分左右。
二、事故地点：s214101（2）工作面风巷巷口
三、事故经过。
2015年1月29日早班，炮采三队班前会上队长王会平对当班工作进行了安排，并特别强调了放料班当班工作，主要下放2.2米液压支柱和柱帽，并特别强调了小绞车运输的相关要求，要求小绞车司机必须做到“三不开”，杜绝违章作业，要求一次只准下放一辆车。当班工长李锋安排放料班班长谢全有带领杨保林，王红下放物料及**。
10点左右三人将料装好车，12点20分左右将一辆装有2.2米液压支柱和柱帽的花篮车下放至s214101（2）工作面风巷巷口，此处为坡度为40度上坡顶端，距离事故点10米左右。由于运输方式为小绞车接力运输，所以往前运输需用下一辆小绞车，班长谢全有安排杨保林挂下一小绞车钩头，由他自己和王红推车，挂好钩头和保险绳后，杨保林进去开绞车，双方信号确认后，拉车一段距离，车辆掉道翻车，此时车辆头部距离此处小绞车四压两戗1米左右。
掉道原因为临时阻车器没有摘除。于是谢全有通知杨保林出来一起处理车辆掉道问题，15时15分左右处理好，将车上道，把钩头挂好，谢全有安排杨保林进去开绞车，此时谢全有站在花篮车和此台小绞车之间（之间距离为20厘米左右）进行挂保险绳，就在此时在没有信号联系的情况下杨保林将绞车开启，车辆拉动，由于空间狭小，谢全有来不及躲闪，被花篮车侧面蹭到身体右侧。后经解放军第五医院诊断为右侧横突骨折，需进行保守**。
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