ｏ２ 解放军护理杂志２０１年４月第２７卷第４ｂ期。
汤雏娟，孙菲，徐。
关键词】出院计划；**；职责。
巍，徐燕。中图分类号】ｒ１
文献标志码】ａ
文章编号】出院计划被认为是使患者得到有效的连续护理的基本保证，它最先由美国教育发展中心等部门为老年急症护理的高级护理继续教育项目而设计，其。
背景是医疗保障政策的变化导致老年急症住院患者。
住院日缩短，患者出院时尚未痊愈，因此护理专业人员必须制定出与之相适应的护理服务方案以帮助患者应对****现的问题…。目前，随着老龄化的发展、慢性病的增加等，各国的医疗问题变得ｅｌ益突出，导致医疗开支与日俱增、医院的床位周转困难、医疗资源匮乏等等。为了解决这些难题，英美等国提出。
进一步完善和落实出院计划，以达到在减轻患者痛苦和负担的同时缓解逐渐增强的医疗压力的目的。
出院计划服务的人员组成。
出院计划服务包括出院计划的设计与实施，是。
保障患者从一个环境顺利转移到另一个环境（包括医院、老年院、患者家中或其亲属家中）的连续性护理过程。其核心是评估和明确健康需求，接洽相关机构或部门，实施并评估出院计划。出院计划是合。
作性计划，设计及执行该计划的综合团队成员包括。
医院内外的基本团队、资源团队和社区团队等３部分［２］其中，基本团队包括患者、**、医生、社会工作者等，资源团队则由在医院工作的经过专门培训的、具有专业特长的高级专业人员构成，而社区团队成员则来自社区的各有关组织机构ｌ３］**是实施患者照护的主要力量，由医院**和社区**组成，她们为保证出院计划的及时制定及有效落实起到了不可或缺的作用。
医院**在出院计划服务中的职责。
．１确定接受出院计划的患者虽然实施出院计。
划可以提高医院的床位周转率，提高医院的工作效率，但并不是对所有患者都需要开展出院计划服务。
**项目：上海市重点学科资助项目上海市卫。
生局课题。作者单位：２０上海，第二军医大学护理学院作者简介：汤维娟，硕士在读，研究方向为癌症患者的连续性。
照护。通讯作者：徐燕。
患者入院时，应先参照标准及**估患者，选择合适的可以实施出院计划的对象。国外一般确认需要接。
受出院计划服务的患者主要包括患有心肌梗死、脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病、老年痴呆、帕金森病、
恶性肿瘤、慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、高血压。
病和糖尿病等患者，以及在３０ 内再次住院、失禁、进食困难、长期带管、伤口需长期换药、无亲友照顾。
的患者等，特别是有反复摔倒史的老年患者也需接受出院计划服务 。
．２评估患者出院需求及出院后能够利用的各种有效资源出院计划服务是患者住院期间和出院后的连续性过程，正确评估患者出院后能够利用的有效资源至关重要，这会直接影响到出院计划的良好。
实施。因此，即使患者符合开展出院计划服务的纳入条件，但出院后若没有足够的可利用资源，将不能。
实施出院计划。患者出院需求评估的主要内容包括：一般健康状况、身体功能状态、精神状态、应激水平、自理能力、自我护理情况以及出院以后可能的护。
理需求、社会关系（如家属关系、邻里关系等）、生活环境（如居住条件、房间陈设、卫生问设备安全等）、出院后能利用的各种有效资源等 。
．３制定出院计划出院划应尽早实施，如英国**为了最大限度地加快床位周转，要求对符合纳。
入条件的患者在其到达医院２４ 内制定出院计划 ］。一般来说，在对患者进行评估并确认可以对患者实施出院计划后即制定出院计划。出院计划的制定是包括**在内的一个多学科成员合作的过。
程。制定出院计划要因人而异，针对不同患者（如病。
情）制定不同水平的出院计划 。出院计划主要包括以下内容：（１结合出院后的环境和生活进行指导；（２出院后的继续护理；（３确定更加适当的出院场所；（４通过长期的观察，介绍和调整必要的服务。
资源；（５建立患者及家属与相关医务人员的有效沟。
通渠道；（６决定最佳的出院时机［８］在英美等国。
家，出院计划由**主导制定，参加出院计划的患者必须经过**评估后达到出院标准才能出院 。可。
见，患者的出院已经不是单纯由医生根据其症状来。
解放军护理杂志２０１年４月第２７卷第４ｂ期。
决定，而需要由**来做出最后的决定ｌ６］有研究ｅｌｏ表明，由**主导制定的出院计划满足了患者的需求，改善了护理质量，为实施出院计划服务提供了一个更有效的途径，并且提高了患者的满意度。
受出院计划服务的患者出院时间有所提前，有可能在出院后发生一些难以预料的情况，因此，**须具备处理危急事件的能力，以保证出院计划的安全实施ｎ 。有学者＿】把提供这种服务的护理队伍称为中间护理团队，该团队主要是进行控制感染、输液管。
．４出院计划的具体措施对患者实施出院计划。
是整个过程的关键，具体措施包括对患者及其家属进行出院计划的教育指导、对患者**和辅助器械进行安置、商定患者需要的各种服务、召开病房病例讨论会等。在实行出院计划的过程中，**要确保。
理、输血管理、管道护理、急性创伤护理等护理干预，其目的就是提供在家患者的急需服务，防止患者的再人院。
．４酌情实行家庭医院，召开病例讨论和家属会议出院计划被及时记录并且能根据患者的情况及时更新，在确定患者出院时及时通知家属或者接受患者的机构，提前４８ 做好转移患者的准备并确保患者在转运途中保持舒适，提前核对处方药单，确保患者知道出院后的安排。由于出院计划服务是从患者入院开始就贯穿患者住院始终的，因此，**在患。
者住院期间要随时根据患者的情况，协调各个部门。
重新修改出院计划，以适应患者的病情发展。总的。
说来，**要提供持续的评估以协助患者出院，与患者、家属和各个部门协调以促进有关出院计划的落实，此外**还要评估出院计划的风险，以保证患者的平稳出院ｕ 。
．５对患者进行跟踪患者出院并不代表临床护理工作的结束。在某些医院，临床**还需要对实行出院计划的患者进行**跟踪，如心脏病科**。
须对心肌梗死患者出院２周后进行访视ｌ】。社区**在出院计划服务中的职责。
．１协同临床**安排患者出院社区**需要。
定时参加医院的病例讨论，访视患者，特别是病情复。
杂的患者，做好迎接患者的准备，确保患者能顺利地转移到社区。此外，社区**应于患者出院前建立患者的个人档案，包括姓名、年龄、住址、病情等ｉ１。患。
者出院并不代表其已完全**，有些患者甚至在出院。
途中都有可能发生病情的突然变化。因此英国ｍａｒ皇家医院在对患者实行“试”出院时，提出了社区联络**这一角色，其目的就是为社区和医院的癌。
症患者提供一个整体的服务，在实行出院计划时给。
患者和照护者身体、社会和精神上的支持¨】。
．２收集患者信息，对患者进行评估。
社区**利。
用家庭访视对患者进行评估，通过收集有关患者病。
情、社会关系、财务等方面的信息，分析患者的需求，并且每次家庭访视后都要对患者进行重新评估ｅ１４社区**也可对患者进行**访视，例如有些患者。
选择在出院后２ｄ接受**询问，而某些特殊患者在４周内可利用**询问来代替门诊复查，如帕金。
森病患者‘ｕｊ
．３ 为患者提供急需服务，防止患者的再入院接。
社区*****患者从医院到社区平稳过渡的责。
任，当条件允许时可实行“家庭医院”，其目的是满足早期出院患者的医疗、护理和**需求＿１，必要时。
可召开病例讨论和家属会议，并邀请社区保健人员参加。社区**的主要作用包括：（１对患者进行教育和给予支持；（２促成安全有效的出院计划；（３评估出院计划的有效性；（４防止出院计划的延迟和不适当的再入院；（５通过监督或调查确保临床管理；（６提供书面的和可视化工具帮助制定出院计划；（７与多学科小组多方位合作 ］。
此外，在一些特。
殊患者的出院过程中，社区**担当协作者和促成。
者的角色。特殊患者可包括以下情况：（１患者需要。
一。个更高水平的护理或涉及多学科的护理；（２患者。
入院后需求发生改变，需要协调不同的服务；（３家。
属或其照护者要求实施进一步的出院计划。３．其他服务。
在出院计划服务中，社区**提供。
的以上服务也称为“社区链接服务”［１此外，还有。
些**不直接参与出院计划服务，但却对出院计划的完成产生影响，如对不同的患者提供饮食干预、心。
理护理等。研究ｎ 表明，有社区**参与的出院计划服务能更有效地维持患者的独立性。
出院计划服务能很好地缓解医疗冲突，但该计划目前主要在英美等发达国家开展，并且还处于初步发展阶段，中国尚无开展出院计划服务的相关报道。卫生部新的医改政策指出：医药卫生体制改革。
的重点工作之一就是加强农村和城市社区卫生服务体系建设，这将为出院计划服务在中国的开展提供很好的契机。目前，我国仍采用由医生根据症状来。
制定患者的出院时间，对于由**主导制定出院计。
划尚未得到广泛认可。鉴于**在出院计划服务中。
的优势，有必要完善相应的政策，让更多的有能力的。
**参与到出院计划的制定与实施中来。另一方面，出院计划服务也对**提出了更高的要求，故提。
高**的全方位能力也是当前的重要任务。
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给予心理护理干预后，干预组患者各项评分较对照组均明显改善，表明在内科常规**和护理的基础上，通过心理护理干预心房颤动患者的负性情绪，能提高房颤**效果，有效缓解并减轻心理障碍，帮助其建立积极的心理应对能力，改善患者的心理状态，４］张明园．精神科手册［ｍ］上海：上海科学技术出版社，５］肖萍．心房颤动患者药物**时的心理护理［ｊ］哈尔。
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本文编辑：郁晓路）
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