输血申请单

发布 2019-08-15 09:25:17 阅读 8961

预定输血日期:2023年 12月24日。

受血者姓名:王国有性别:男

年龄:51岁病案号:26263 科别:内五科病区病区:202 床号: 11床

临床诊断::1.上消化道出血;2.肝硬化伴腹水;3.酒精性脂肪肝;4.二型糖尿病;

输血目的:补充凝血物质

既往输血史:无孕/产/

受血者属地:本市

预定输血成分:冰冻血浆

预定输血量:400ml

受血者:血型血红蛋白: 140g/l

hct: 0.4血小板;:

75×109/lalt: 46 u/l hbsag: 阴性anti-hcv:

阴性 anti-hiv 1/2: 阴性梅毒: 阴性

申请医师签字: 连彩耀。

主治医师审核签字: 孙艳超

申请日期: 2023年12月23日11时13分备注 : 请医师逐项认真填写 , 请于输血日前送输血科 / 血库 。

受血者姓名: 王国有受血者姓名: 王国有

档案号: 26263档案号: 26263

血型血型: №

临床输血申请单 一式两份

古浪县中医医院临床输血申请单 no 预定输血日期 年月日 受血者姓名性别 年龄 病案号科别 床号 临床诊断 输血目的 继往输血史 有 无孕产 受血者属地 省县 市乡村。预定输血成分 预定输血量 受血者 血型血红蛋白 hct血小板 alt 丙氨酸氨基转移酶 u lhbsag anti hcv 人抗丙型...

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