单位：察右前旗供电分局平地泉供电所签发编号：
1、工作负责人（监护人） 王志强(139班组；配电班。
2、工作班人员（不包括工作负责人）：席桂宾、任国栋、吕有。郭金虎、范贵贵。燕珍。魏文。
熊海生、席海、范旭武、马俊宝共12人。
3、工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：
35kv固班变电站10kv921土城线出口开关。
4、工作任务：
5、计划工作时间：自 2016年 03 月 15 日 13 时 00 分。
至 2016年 03 月 15 日 16 时 30 分。
6、安全措施（附页绘图）
6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：
1; 拉开10kv921土城线出口92101开关。
2；拉开10kv921土城921土城线出口92101开关电源侧隔离刀闸三只。
6.2：保留或邻近的带电线路、设备：
10kv921土城线出口92101开关电源侧隔离刀闸上侧带电。
6.3其它安全措施和注意事项： （1）核准作业地点杆号与工作票所列作业地点杆号相符，并确定在停电范围以内。
（2）进入作业现场后工作负责人召开班前会。使工作班成员明确工作任务、停电范围及安全措施。（3）接到许可命令后工作负责人应指派专人（戴绝缘手套）进行验电，装设好高、低压接地线，并设专人监护。
（4）现场人员戴好安全帽，登高作业前检查好登高工具，系好安全带，作业时设专人监护。（5）作业现场设好临时围、遮栏，防止车辆行人进入作业区下方，用绳索传递工器具、材料、严禁抛扔。（6）登杆作业前检查电杆，电杆有裂纹采取安全措施后登杆作业。
（7）作业结束，检查线路及设备上无遗留物，地线全部拆除，采取的安全措施已全部恢复，人员全部撤离现场，向许可人交令。
6.4应挂的接地线：
工作票签发人签名年月日时分。
承包方签发人签名年月日时分。
工作负责人签名年月日时分收到工作票。
7、确认本工作票1-6项，许可工作开始。
8、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。
工作班组人员签名：
9、工作负责人变动情况。
原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人签名年月日时分。
10、工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名。
11、工作票延期。
有效期延长到年月日时分。
工作负责人签名年日时分。
工作许可人签名年日时分。
12、工作票终结。
12.1现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。
12.2工作终结报告。
13、备注。
1）指定专责监护人负责监护
（人员、地点及具体工作）
2）其他事项
附图： 35kv固尔班变10kv921土城线
接地线 #杆1#地线
工作地段。#杆 2#地线。
电力线路一种工作票 二联
x风力发电 x风电场线路第一种工作票。xl11.工作部门 单位班组工作负责人 监护人。2.工作班人员共 人 3.工作的线路或设备双重名称 多回路应注明双重称号 4.工作任务 5.计划工作时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6.安全措施 必要时可附页绘图说明 6.1检修状态的线路间隔名...
配电第一种工作票
单位国网天津蓟县公司光源公司编号蓟县 光源公司20150112 1.工作负责人 监护人 冯学勇班组配电安装公司 九 组。2.工作班人员 不包括工作负责人 赵先磊杨连全 王志宏 孙占强 贾学波 张文普 王景余 张国忠 白。志明 秦淑芳等 共 50 人 3.工作任务。4.计划工作时间。自 2015 年 ...
线路第一种工作票 样本
丽江管理部。杨继根输变电维修队。和贵荣 杨跃魁 李俊杰 和振新等110kv新白线n21杆瓷瓶串跟换。110kv新白线全停。110kv新白线n21杆处。1 断开新城变电站110kv新白线1084断路器，拉开 隔离刀闸 断开线路tv二次侧开关 2 断开白汉场变电站110kv新白线1074断路器，拉开 隔...