一、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院《手术分级标准（2010年版）》，特制定本制度。
二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及各类介入治。
疗(以下统称手术)。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
一）ⅳ级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展。
的手术及各级科研项目。
二）ⅲ级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
三）ⅱ级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
四）ⅰ级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
三、各级医师手术权限：
一）低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位3年以内）
在上级医师的临场指导下可开展部分ⅰ级手术。
二）高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位3年以上）
1.逐步开展全部ⅰ级手术。
2.在熟练掌握ⅰ级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分ⅱ级手术。
三）总住院医师。
可担任ⅰ级及部分ⅱ级手术的术者。
四）低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位3年以内）
1. 可开展全部ⅰ级手术。
2. 在熟练掌握ⅰ级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展全部ⅱ级手术。
五）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位3年以上）：
1. 可开展全部ⅰ级手术和ⅱ级手术。
2. 在熟练掌握ⅱ级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分ⅲ级手术。
六）低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位3年。
以内）：1. 可开展全部ⅰ级手术和ⅱ级手术。
2. 在熟练掌握ⅱ级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展全部ⅲ级手术。
七）高年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位3年。
以上）。1. 可开展全部ⅰ级、ⅱ级、ⅲ级手术。
2. 在熟练掌握ⅲ级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分ⅳ级手术。
八）主任医师：
1. 可开展全部ⅰ级、ⅱ级、ⅲ级、ⅳ级手术。
2. 根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。
九）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术。
权限并报医务科批准执行。
邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医。
师外出会诊暂行规定》执行。
十）资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。
四、手术审批权限。
一）常规手术。
1、ⅰ级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。
2、ⅱ级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。
3、ⅲ级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。
4、ⅳ级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。
二）高风险手术是指手术科室科主任（或专业组主任/负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填报《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
三）特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》报告医务科，由医务科负责人及业务副院长审批备案。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
特殊手术包括：①被手术者系外宾，华侨，港，澳，台同胞的；
被手术者系特殊保健对象如高级干部，著名专家，学者，知名人士及民主党派负责人；
可能导致毁容或致残的；
脏器摘除或截肢的；
已经或预期可能引起司法纠纷的；
本院因术后并发症需再次手术的。
外院医师来院参加手术者。
四）急诊手术：
1. 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。
2. 若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按。
规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。
3. 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
4. 在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并报请医务科后进行，术毕一周内补办书面手续。
五）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。
六）新技术，新业务：根据医院新技术准入制度执行。
五．管理要求。
一）各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力的水平初定后报医院医疗质量管理委员会审核。
二）超范围（医院，医师）手术的审批程序：由科室提出申请，经医院医疗质量管理委员会讨论同意。申请批准时需提供以下材料：
①医院相关科室，医务人员学历，职称，技术开展情况，设备，基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室重大医疗过失行为，医疗事帮争议，医疗事帮发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况；⑤是否有上级指导医师；⑥其他需要提供的资料。
三）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者得益的有效措施，各手术科室，各级医师必须严格遵照执行。
全院会诊记录讨论本。
处务会议记录本。石华。