1.几年前在我值班时，有一经常住院的风心病病人，又因为喘息，不能平卧入院，双肺听诊不满意。立即予以强心，利尿，扩血管等纠正心衰。
但症状不见缓解！立即查胸片显示气胸。汗！
差点耽误了！立即于胸外科行闭式引流！
这件事使我时刻记在心！诊断心衰时注意除外气胸！切记住！
2. 曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有t波变化，含化硝酸苷油有轻度缓解，按冠心病**两天，病人仍阵发疼痛，再查患者背部**出现三粒簇集疱疹，顿悟，疼痛乃疱疹所致。
3. 在实习的时候，遇到一女性病人，60岁左右，腹部总是胀痛不适，范围较弥散，压痛范围也没有明显的界限。做肝胆胰脾双肾b超，心电图，心脏彩超，腹部平片什么的都正常。
由于这些检查结果都没有异常，那个老师开始考虑是癔症了。但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造影，结果还是正常。
最后不知道怎么想到请**会诊的，结果妇检发现附件巨大包块。。结果查**b超发现卵巢巨大囊肿。。
当时腹部b超要是顺带加上“子宫及双侧附件”，也许就不会出现这种情况了。。
4. 讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示st段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让**准备好“ns100ml+尿激酶120万u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了——正常心电图！
再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕s了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。
5. 本人也曾收治一名“阵发性房颤”的患者，既往有“高血压病”10年余、“脑梗塞”发作已有2次，当时没太在意，对房颤的**不积极（患者有胃病就暂没给“阿司匹林”抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅mri即发现“脑梗塞”，还好栓塞范围小且发现及时，经积极**后基本痊愈。
但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的**原则予以处理。
5. 一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作２４小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰３天，复查心电血钾正常后应用西地兰１次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰**时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。
6. 我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖尿病伴酮症的。
此人只有36岁。刚刚查体发现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmhg。
急查心电图示偶发室早，s-t段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。
我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准确的**，一定要积极和上级医师沟通。
我们科室晚上的会诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个**。就算他不能及时回来，也可以在**里指导我处理病人。
呵呵，小心使得万年船。
7. 我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。
患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者——发阿斯了。当时心电监护为扭速。
这时候，早上抽的电解质也出了了，血钠110mmol/l，血钾二点几！
经验与教训：
1.对重症患者，高龄患者，“下手”不要太重。现在想想，其实中医学里早有这方面的思想总结。
他们讲久病之人忌用猛药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。
特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。
2.放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得《菜根谭》里有这样的话：
处治世宜方，处乱世宜圆，处治乱之世宜方圆相济。把处世原则与**原则联系起来再想，二者其实是相通的，只不过一个讲要。
考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢了。我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的**，就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险了。
8. 记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部b 超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛**，腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。
患者就是今天没解大便以前大便正常。
9. 患者女 32岁。孕20周，发热3天，t39度，即往有哮喘病史。
曾在外院门诊**，晨起后患者胸闷。憋喘加重。以活动后为甚，该病人9点被收住监护室，11点主治医生请心内科会诊，患者呼吸急促，大汗。
不能平卧，两肺底可问及湿罗音，及哮鸣音，心率220次/分。血压120/70mmhg.心电图示；室上性心动过速，心肌酶全高，给于西地兰，速尿地塞米松，安茶硷等**，患者病晴无好转，诊断为暴发性心肌炎，心内科建义给于胺碘酮**，因无胺碘酮，该科主任予心律平静推，患着出现室颤，枪救无效死亡。
有点冒险了，要不用atp，效果可能就不一样了！
10. 我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可环节，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与ccb及硝酸酯类药物应用，效果不佳，查动态心电图示发作性st段太高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本正常。
教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。
11. 有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。
查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。**风、高同型半胱氨酸血症。
胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。
未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。
问题是该患者已经被作为冠心病**了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的发病原因搞清楚。
12. （1）.心电图上窦性心律过缓伴qrs低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能。
2）.心包积液患者的心电图出现qrs电交替，要想到恶性心包积液的可能。
13. 在心内科值班时遇见一例３６岁男性患者以突法胸痛２小时入院，查心电图ⅱ ⅲ抬高（不是典型弓背型抬高），由于家属拒绝急诊ｐｃｉ手术，给予溶栓**，但是动态观察心电图无演变，１０小时后患者出现发热，最后确诊急性心包炎．（后来仔细看心电图全导除ａｖｒ外都在抬高），且患者为年轻无冠心病危险因素的患者．
14. 前面纵多战友已经谈到了，我来总结：
1.在心内科，面对突发胸痛，尤其有背痛或腰部疼痛的患者，有高血压病史，而对这样的患者心电图又没有明显的st段的抬高以及心电图的动态改变，有时**上千万不要过于冒进，宁可多观察，保守一些，尤其怀疑有主动脉夹层的患者，不要急着抗凝和溶栓！个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈，发病异常突然，最初常表现为撕裂样剧痛，绞痛等！
还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁。现在科室里面还有一患者，以反复胸痛胸闷来的，有高血压病史，平诊，入院后行冠脉造影，根据冠脉情况植入支架3个，但后来患者行胸部ct却发现有主动脉夹层，从主动脉根部延伸至腹主动脉，这下**上出现了矛盾！这医生不好当呀！
千万小心！
2.有时即使有st段抬高的患者，也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能！
3.有胸背的急诊病人，在心内科，肯定要考虑心梗，心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层，还有肺栓塞；有时也要多考虑外科急腹症，尿路结石等。
以上个人体会，不当之处请各位指出，谢谢！
15. 前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有前降支中段局限性50％，患者一般情况也可以，次日早上查房时还和我们讲话很有精神，大约过了20分随后**去给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ecg示室颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离，很难抢救成功。此后总结了一下：
主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主动脉瓣狭。
窄或关闭不全等）。至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等**。也没有发现心梗的依据。
16. 也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是有价值的：
我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输液**，病情缓解。但在4 小时后，患者突然又出现腹痛，无腹泻，开始以为功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状，一定是有原因的，不要想当然的下结论。
17. 1.有一次跟导师查房。
导师刚进病房就回头微笑着问我们里面一位患者是什么心脏病。那是个新病人，大家都被问得一头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。
因为那人躺在床上，病床都在晃。其中缘由与脉压大有关，就象musset征。
2.上周跟主任查房，听主任讲****解放初期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。
答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。
18. 不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重度主闭往往是收缩期杂音。（在主动脉瓣第一听诊区）此时与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的a2是减弱的，而主闭时a2不减弱。
19. 前天夜班收了个psvt患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。
否认既往反**作史。查体：bp120/80mmhg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。
心电图为psvt。
处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。
这时候，我心里着急了。再测血压，为110/70mmhg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对psvt患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。
当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。
经验：1.**psvt患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。
2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词－－－胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。
心内科实习心得
心内科是我实习的第5站。因为之前在急诊已接触过高血压 心力衰竭的病人，来到心内科的我对于该科的病人显得不是那么茫然。就如我说的，心内科收治的病人主要是高血压 冠心病 心力衰竭的病人。心内科的药物种类特别多，大体分为活络通血 改善循环 扩张血管 降压。单硝酸异山梨酯，俗称消心痛，在该科随处可见，它为小...