根据医院三甲创建工作的进展及目前科室存在的问题医务处将进行第二季度第二轮督导检查。本轮检查以核心条款为主，并根据科室情况的不同检查条款有所侧重；其中科室医疗质量与安全活动小组内容为必查内容；
本次检查共分为5组（附件1），分别陈副，丁副，邹助理，张助理及孙处张带队；5月17日周五上午邹助理带队，下午张助理带队，由孙处组成员协助检查督导（附件2）；
附件1督查人员分组。
附件1检查日程。
附件3 涉及条款明细。
1.医疗质量：
1) 4．5．7．4平均住院日。★
2) 4．5．7．5住院超过 30 天。★
3) 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，有能够显示持续改进效果的记录。★
4) 4．6．8．3 “非计划再次手术”的监测。★
2.医疗技术。
1) 4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。★
2) 4.3.5.2 建立资格授权程序及考评标准，实施动态管理。★
3) 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。★
3.医疗安全。
1) 3.9.1.1报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。★
2) 2.7.1.1实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理投诉，及时处理并答复投诉人。★
3) 2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。★
4.急诊管理。
1) 2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者（★）
2) 2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★
3) 4.8.4.3保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊。★
4) 应急管理。
5) 1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统。（★
6) 1．4．3．1开展灾害脆弱性分析。（★
7) 1．4．3．2编制各类应急预案。（★
5.其他。1) 6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定，具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
（★2) 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★
3) 1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
6.药学。1) 4.15.6.1药品不良反应和用药错误报告制度。★
2) 4.15.5.1 抗菌药合理使用有检查、干预和改进措施。★
3) 4.15.5.2制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。★
4) 4.15.5.3手术（i类清洁切口）预防性应用抗菌药物。★