２０１年１月中国民康医学。
第２２卷上半月第１期。
护。护理记录存在问题分析及管理对策。
黄秀萍，彭小梅，罗贤梅，宋显菊。
奉新县人民医院护理部，江西。奉新。
摘要】目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因，**护理记录的改进措施，以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在。
００７年１ｏ月至２００年１ｏ月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共５８０份，进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。
结论：规范了护理记录的书写方法，加强了**的责任心，提高了护理记录书写质量，有。
效降低了护理纠纷隐患。
关键词】护理记录；问题分析；管理对策。
中图分类号：ｒ１文献标识码：ｂ文章编号一００６
护理记录是对患者在住院期间的病情的客观记录，是医疗文件的重要组成部份。它不仅被用来衡量护理质量高。
病情变化、护理措施及患者接受**或护理后的评价效果是非常重要的。检查中发现部分**随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，只是机械地按照规定记录，对临时性的。
低，而且是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，在法律上有着不忽视的重要性。护理部在２００年１０月至２００年１０月问每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共５８０份，进行检查、分析。发现存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。
应采取主动防范措施，提高护理记录书写质量和法律。
病情观察采取的护理措施及护理效果少记或漏记。如患者入院后出现持续性高热，对采取的降温措施及效果没有及时记录，一旦患者因并发症出现医疗纠纷时，护理纠纷也很。
难避免。．１．护理记录缺乏准确性护理记录的准确性要求书写。
效用，降低护理风险。１资料与方法。
随机抽查２００年１０月至２００年１ｏ月运行和归档病历。
内容符合患者诊疗护理的实际过程 。检查中发现有的危重患者病情变化时问、报告医师时间、抢救时间存在护理记录与医疗记录不符．护理记录单上生命体征记录与体温单不。
共５８０份。按照《医疗事故处理条例》、江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则、我院制定护理文书书写质量控制标准为依据，以体温单、临时医嘱单、一般护理记录单、危重患者护理记录单为检查重点，进行原因分析并**对策，以。
提高护理记录书写质量。２存在问题及分析。
符。这些均降低了护理病历记录作为法律证据的可信度。２．护理记录缺乏完整性。
护理记录应着重体现对患者。
的病情观察、**或实施护理的具体措施及患者接受**或护理后的反应效果，使之更具有完整性，但在检查中发现有的重患者护理记录**现有病情记录却无处理措施，或有病。
情记录及处理措施记录但无效果的记录，如记录患者呼吸困难、气喘，医嘱给予患者吸氧，但未记录患者吸氧后缺氧症状。
．１存在问题。
．１．护理记录缺乏客观性《医疗事故处理条理》第十条是否改善；当患者有不适报告医生后未做特殊处理，仅仅记录病情，而未完整地记录“已报告医生”这类关键性的护理行为，所有这些违背了护理文书书写的完整原则，反映在工作上就是护理不到位，在医疗纠纷中有不可推卸的责任。
．２原因分析。
．２．护理记录书写问题的主要原因 （１**法制意识。
规定：“护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期问护理。
过程的客观记录”。客观资料包括患者主诉、**观察和测。
量到的患者身心整体情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等。主观资料是医务人员对患者病情发展、**过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见而记录的资料。记录中存在主客观资料认识不清，使用结论性语言 ，如患者血压很低、呼吸恢复正常、患者病情无变化、生命体征平稳等。
实际患者之间个体差异很大，生命指标无时不在发生着变化，如患者突然病情发生变化，就属于病情观察不到位。２．护理记录缺乏真实性护理记录具有一定的科学。
淡薄，传统的护理习惯致**自我保护意识不强，工作中只。
注重做，不注重写。（２一些低年资**从事专科护理工作时间短，专科知识缺乏，临床经验不足，观察病情的能力欠佳，找不到护理的重点。（３部分**责任心不强，书写不。
认真，粗心大意。（４医护之间沟通欠缺，医生与**的记。
性，要求所记录在案的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映患者的客观状况及**为患者提供护理服务的真实过程 。检查中发现有２０％的病历中存在记录失真性缺陷，表现有错别字、漏字、字迹不清、涂抹、粘刮，护理记录与医疗记录不一致，相同专科的护理记录内容大致相同，千篇一律，缺乏个性化病情记录，抄医疗记录或凭空想象，主观臆断，缺乏严谨性和真实性。２．护理记录缺乏及时性。
护理记录及时地反应患者的。
一。录出现差异，护理记录中对病情的描述与医生的病程记录不致。（５护理人员缺编严重，不同学历和不同职称的**都从事相同的工作，**既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个**共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生。
管理对策。．１增强法律意识，提高护理文书书写的自我保护能力加强**对举证责任倒置的新形式认识，增强证据意识及。
０１０年１月。
第２２卷上半月第１期。
中国民康医学。
自我保护意识，自觉履行法律义务 。。护理文书是最重要的。
对记录的内容、格式、要求和管理上要适应举证责任改变的新形式，体现**的责任感和证据意识，统一记录格式，及时。
法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据作用。护理文书法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不是简单地完。
记录患者的客观病情变化、对患者实施的护理措施和护理效果，保证记录质量。
．５合理调配护理人力资源，实行弹性排班。
及时书写护。
成护理书写任务。培养**严谨的工作作风和实事求是的科学态度，避免护理人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。
理记录是保证记录真实、准确、完整的条件之一。病区护理和**多集中在上午，如果患者较多，可根据科室工作特点，合理增加护理人员，这样才能使患者和**的需要都得到满。
．２加强护理文书各环节的监控，提高护理文书书写质量。
足，保证**有时间书写护理记录，以提高书写质量。护理管理者要从护理文书的形成过程评价护理书写的环。
．６加强医护沟通，确保医护记录一致医疗护理记录的。
节质量。针对护理记录中的个性问题单独讨论，共性问题重差异，主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息**的点讲解等方式，督促、评价、反馈护理记录的终末质量。具体误差而产生 。
责任**应参加医生查房，有助于全面了解做法：**长每日对各班次护理记录进行检查，及时发现缺患者的病情及**过程，也有利于医护信息交流，提高**陷并解决；科室质控小组每周抽取一定的护理记录进行检的业务水平。**在发现医生的记录与自己的不一致时，应查，同时让每月记录中问题最多的**参加下月的质控，在主动找医生予以核实，抢救后医护补记抢救记录时，**要。
检查中既发现别人的问题，又学习她人之长；实行一对一帮将抢救时草记的原始材料提供给医生，补记后要核对医嘱及教制度，让书写规范的同志与年轻、书写欠规范的同志结对，医生病程记录与护理记录是否一致，如不一致，要及时找医对其书写的记录给予指导和评价，使年轻同志尽快成长；护。
生核实改正以确保医护记录的一致性，减少医疗纠纷。
理部每月进行检查，对存在的问题反馈到科室。科室对每参考文献。
月发生的问题进行分析，制定整改措施，不断提高护理文书。
１］张晓华，邱学燕，韩本权．护理记录中主客观资料的区分处理。
书写质量。及**［ｊ］中国实用护理杂志。
．３加强专业知识的培训和学习，提高**的观察判断能。
２］徐晓春．护理记录书写中的问题及对策［ｊ］临床护理杂志，力**的专业知识、观察问题、分析问题及解决问题的能。
力，在护理记录中能很好地体现。院、科经常通过护理查房、［３肖玉芳．３所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施。
护理讲座、疑难病例讨论、专科知识业务培训等方式不断提。
ｊ］．中国实用护理杂志。
高**的专业知识水平和观察判断能力；每年举办一次优秀［４］宋玉君，孙洪香，王晓华，等．护理记录缺陷分析及措施［ｊ］
齐鲁护理杂志。
病历评比，对评出的优秀病历进行现场交流，使**在观摩。
５］苏晓丽，赵丽，王彩琴．规范医护藕合性行为减少医疗纠纷。
中学习提高，不断提高**的护理记录书写能力。［ｊ实用护理杂志。
．４统一书写标准，保证记录质量。
严格按照客观、真实、
收稿日期。及时、准确、完整的病历书写原则，记**所做，做**所记。（上接第６４页）
位，超过了ａｉｄ乳癌和车祸死亡之和。有研究报道，静娠及围生期、恶性肿瘤、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、ａ
脉内壁损伤、血流缓慢和血液的高凝状态为静脉血栓形成的型血、系统性红斑狼疮、口服避孕药与雌激素**都是ｄｖｔ三大原因，至今仍被沿用，且ｄｖｔ发病的相关高危因素也已发生的高危因素。
受到重视。因此，应该充分分析ｄｖｔ的**，从而加强对深总之，下肢深静脉血栓形成是人类健康的无形杀手，病静脉血栓形成的预防和护理，提高患者的生活质量。
死率高，严重威胁生命。随着对ｄｖｔ认识的加深，各种预防。
ｖｔ的**分析包括：（１年龄。流行病学调查资料证措施的研究已取得了长足的进展，通过本临床研究分析，经实，ｄｖ的发病率随着年龄的增长而升高，８０岁患者较３０以上**和护理，减轻了患者的痛苦，促进了患者的痊愈，取。
岁患者ｄｖｔ的发病率可以增加３ｏ倍 ，这与其合并较多的。
得了满意效果。
其他危险因素有关。因老年人血脂高、血黏度增高及血管粥参考文献。
样硬化，使血液处于高凝状态，易并发ｄｖｔ手术。手术。
１］杨青，杨淑萍，陈兰玉，等．人工全髋关节置换术后深静脉血栓。
持续的时间与ｄｖｔ的发生有关，手术持续时间越长，ｄｖ发。
形成的预见性护理［ｊ］护理研究。
生率越高；手术使机体处于应激状态，引起较多生理反应，可［２］冯传汉．临床骨科学［ｍ］北京：人民卫生出版社使血液黏稠度增高；手术患者纤维蛋白原增多，血小板的聚［３］徐刚，潘志军．全髋关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防［ｊ］
集性增强，血液易发生凝固，形成血栓；术中长时间静脉牵国际骨科学杂志。
拉、下肢输液均可导致不同程度的血管内皮损伤；***物。
４］张柏根，薛冠华．深静脉血栓形成的**及高危因素［ｊ］中国。
的应用可使肌肉松弛、紧张性丧失，导致血流速度减慢、静脉实用外科杂志。
淤血；此外术后由于严重失血、脱水，造成血液浓缩，使血小［５］张强．外科手术后下肢深静脉血栓的预防与**［ｊ］中国实。
板相对增多，黏附性增加；由于术后止血药物的应用，使血液用外科杂志。
处于高凝状态；加之术后长时间卧床休息，肢体活动减少，使（收稿日期。
血流减慢，血液淤积均可促使ｄｖｔ发生。（３其他。女性妊。
铁路施工安全存在的问题及对策分析
作者 景存德。中国科技博览 2018年第24期。摘要 在铁路建设业发展过程中，铁路施工安全问题是不容忽视的重要部分。因此，为了使铁路建设行业得到进一步发展，那么，就要在铁路施工中重视铁路施工安全问题。鉴于此，文章分析了铁路施工安全存在的问题，并 了铁路施工安全中存在问题的对策。关键词 铁路工程 安全...
铁路施工安全存在的问题及对策分析
作者 丁阵解光敏张家玮。科技传播 2013年第01期。摘要安全生产作为确保铁路施工单位生产经营相关活动顺利开展不可或缺的组成部分，铁路施工时安全工作落实到位与否直接决定着企业的命运和前途。随着我国经济增长速度的不断加快，铁路施工在全国迅速开展起来，铁路施工单位在获取经济利益的同时，也带来了诸多安全问...
铁路施工安全存在的问题及对策分析
作者 曹岳明。环球市场 2017年第09期。摘要 当前，随着经济的发展，铁路施工领域不断扩大，从而使得铁路施工工程的数量越来越多 规模越来越大，这就给铁路施工安全提出了更高的要求。铁路施工安全不仅直接关系着铁路施工单位的社会信誉 员工的生命安全，还在一定程度上决定着国家财产 集体财产的损失程度。因此...