批准文号 xx卫医校字（ ）第号。
医疗机构校验申请书。
申请单位章）
法定代表人章）
主要负责人章）
登记号。申请日期年月日。
遵化市卫生局制。
填表说明。1、 为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、封面登记号按执业许可证登记号填写，23位由左自右填写，18位自第一个点后填写，12位自第二个点后填写。
3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、附表14－2服务对象；填写要求同4。
6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14－3在诊疗科目**前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表14－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表14－4****人员指从事运动**、作业**、言语**、物理因子**和传统****的人员。
18、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表14－6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
22、附表14－6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24、附表14－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数。
出院人数。25、附表14－6床位周转次数计算公式：
出院人数。平均开放病床数。
26、附表14－6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数。
实际开放总床日数。
27、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数。
门诊医疗费用包括：**费、药费、检查**费等门诊收人。
28、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数。
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日。
30、附表14－7
1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。
2）各级人民**设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。
附表14—2 医疗机构简况。
附表14—3医疗机构诊疗科目申报核准表。
附表14-4
人员情况。注：表中执业医师数含主治、副主任、主任医师数，勿重复计算。
附表14-5
仪器设备情况。
附表14-6
上一年度业务工作概况。
附表14-7
医疗机构校验申请书 门诊部以下
医疗机构校验申请书。申请医疗机构名称章 法定代表人章 主要负责人 登记号。医疗机构 申请日期年月日。中华人民共和国卫生部制。填表说明。1 此表为医疗机构向登记机关申请 医疗机构执业许可证 校验时专用，请用a4纸认真填写。2 医疗机构 请区卫生局核实。3 表 1 隶属关系 在后面的括号填写应选项目的号...
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