工程竣工施工安全评价申报目录表

附件22

由总承包施工企业填报，装订在申报资料的首页）

工程名称监督登记号。

总承包单位（公章监理单位（公章。

资料编制人签名编制日期：年月日。

项目经理审核签名审核日期：年月日。

资料整理及填表说明见本表背面）

安全评价申报资料整理要求及填表说明。

1．竣工安全评价的对象是以一个监督登记号代表的单位工程，或有特别要求经同意的单位工程中的分部工程；

2．本表要求的安全评价申报资料是工程完工后，由总承包施工企业从施工现场的有关安全管理资料中选取出来的，不需把施工现场的全套管理资料作为竣工施工安全评价申报资料。多个单位参建，申报资料也只要求组卷为一册资料；

3．工程完工是指安全评价申报单位按设计文件及工程合同要求的承包工程量已完成，人员、设备已退场，施工和安全防护设施已拆除；

4．本表要求提供的“施工现场安全检查评分表”，是指施工现场（施工单位和监理单位）按照《建筑施工安全检查标准》（jgj59-99）的定期检查评分，对应 “评价申报表”填报的对于工程不同形象进度的各次代表性的自检评分结果，数量不多于8 份；

5．本表装订在申报资料的首页，申报竣工施工安全评价时与评价申报表同时送交安全监督机构；

6．申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴别是工程完工后补做的，则属无效资料，竣工安全评价不得评为优良；

7．签发《施工安全评价书》后，申报资料如数退回。