江西省电力公司高压线路第一种工作票(甲)
遂川县供电公司遂川县新农村电力服务有限责任公司编号。
1. 工作负责人（监护人） 郭遂洪班组电力工程部。
2. 工作班人员（不包括工作负责人）王立春、郭新民、非全日制用工：郭承银等16人
共壹拾捌人。
3. 工作的线路(电缆)或设备双重名称（多回路应注明双重称号）10kv田心线全线。
4. 工作任务。
5. 计划工作时间自 2011 年 01 月 21 日 14 时 30 分至 2011年 01月 21 日 17 时 00 分。
6. 安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应断开的开关、跌落式保险和拉开的刀闸（包括分支线、用户线路和配合停电线路），应采取的安全措施（包括应推上的接地刀闸、应装设的接地线、应装上的绝缘隔板、应悬挂的标示牌）
于田营业站：1）、断开10kv永盛鞋业配变低压侧开关、拉开低压侧出线刀闸；2）、断开10kv永盛鞋业配变高压跌落熔断器，并取下三相熔丝管；3）、在0.4kv永盛鞋业台区线#01杆线路侧装设接地线壹组；4）、在永盛鞋业配变低压侧开关、已拉开低压侧刀闸的所在杆距地3米醒目处悬挂“禁止合闸、线路有人工作”的标示牌。
6.2 保留或邻近的带电线路、设备
6.3 其他安全措施和注意事项
6.4 应装设的接地线。
工作票签发人签名年月日时分。
收到工作票时间年月日时分工作负责人签名。
7. 确认本工作票1-6项，许可工作开始。
8.工作负责人及工作人员变动情况。
原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人签名年月日时分。
工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间。
工作负责人签名。
9. 工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名工作许可人年月日时分。
10. 工作票终结。
10.1 现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。
10.2 工作终结报告。
11. 附图（必要时可附图说明）
12.备注。
1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）
2）其他事项。
江西省电力公司高压线路第一种工作票(乙)
遂川县供电公司遂川县新农村电力服务有限责任公司编号。
1. 工作负责人（监护人）郭遂洪班组电力工程部。
2. 工作班人员（不包括工作负责人）王立春、郭新民、非全日制用工：郭承银等16人
共壹拾捌人。
3. 工作的线路(电缆)或设备双重名称（多回路应注明双重称号）10kv田心线全线。
4. 工作任务。
5. 计划工作时间自 2011 年 01月 21日 14时 30分至 2011 年 01月 21日 17时 00分。
6. 安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应断开的开关、跌落式保险和拉开的刀闸（包括分支线、用户线路和配合停电线路），应采取的安全措施（包括应推上的接地刀闸、应装设的接地线、应装上的绝缘隔板、应悬挂的标示牌）