一、企业基本信息。
二、自查结论。
填表人（签章）： 日期：
填表说明：1. 企业基本信息中，**可多填；销售方向包括零售、批发区域、主营医院；经营状况包括正常经营，停业等。
2. 诚信评级分守信、失信、严重失信，自2015起，上年度未提交自查报告的企业都会列入“失信”级，严重失信企业会在市局**公布。本年度填表企业除受到过行政处罚（不包括责令改正）之外，都可评定为“守信”。
3. 本年度自查记录内容为试行版，正式实行时可能会有变动。
4. 报表方式：
1） 电子版以企业全称命名发送至邮箱。
2） 纸质版只报。
一、二项，企业基本信息和自查结论，每页加盖企业公章，送至绿园分局。
地址：长春市绿园区延寿街7号311室。
邮编：130062（邮寄请勿使用快递公司）**：81208118
联系人：王庆伟。
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