慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：
主动上门、**追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，**访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
慢病管理计划
我院根据 区社区卫生服务项目的管理和考核标准，为在新的一年里搞好重点人群健康管理，特制订计划如下 一 合理分工，量化管理，责任明确。1 中心站及各社区站根据小区合理划分任务量，明确任务量到个人或医护组合。2 合理分工的基础上，制订管理计划和管理随访计划表，做好随访痕迹管理。二 严格按 区社区卫生服务...
20xx年慢病工作计划
20xx年古贲医院慢病工作计划 一 工作目标扎实开展慢性病综合防控工作 和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65 康指导 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 第一次发现收缩压 140mmhg和 或 舒张压 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇 纳入高血压患者管理 若...
201X年慢病工作计划
慢病工作包括健康档案管理 慢病管理 居家养老 家庭医生式服务 高血压自我管理小组 糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。一 加强对慢性病 健康档案的管理 主动上门 追访 门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范...