一、有医院感染管理组织，职责明确。
二、有医院感染管理制度。
三、统计指标：
医院感染率≤6%；医院感染漏报率＜10%；i类切口感染率≤0.5%；医疗器械灭菌合格率达100%
四、医院污水与污物管理。
1、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送；
一次性用品，医疗感染性废物、损伤性废物、病理性废物，生活垃圾按规定分类收集。
2、包装物与容器符合国家规定，外标识明确；
医疗废物用黄色有医疗废物标识的专用包装物。
3、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全；有签字记录。
4、医疗废物暂储存设施及设备符合国家要求，暂存放时间不得超过48小时；
医疗废物由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，不得露天存放。
、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；
、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；
、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；
、防止渗漏和雨水冲刷；
、易于清洁和消毒；
、避免阳光直射；
、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
5、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸汽消毒或焚烧；
五、按规定可重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。
1、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体**、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。
2、能够合理地使用化学消毒剂。
2%戊二醛消毒要求20分钟，灭菌要求10小时；
含气氯消毒剂，浓度1000mg/l，消毒时间30分钟；
碘伏浓度为500mg/l，作用时间30分钟。
六、医院感染管理可能存在的问题：
1、医院感染管理职能不到位，各项法律、法规、规章制度不能很好的落实；
2、硬件建设不到位；
3、建筑布局十分不合理；
4、普遍广泛地使用湿式灭菌法；
5、消毒措施不规范；
6、医护人员的医院感染知识普遍较欠缺；
7、门诊是医院感染管理的薄弱环节；
8、医院疫情报告制度陈旧；
9、医疗废物管理制度不完善；
10、医疗废物无集中处置点；
七、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下途径：
1、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下四种途径：
患者传染医生；医生传染患者；患者和医生传播到器械和物品或床椅里面；这些物品或床椅感染患者或医生。
2、疹疗科室一般工作量大，器械周转快，凡是进入病人身体的器械必须一人一用一消毒或灭菌。如按每人一用一更换需求量非常大，高压灭菌后损耗也大，采用化学消毒灭菌需要的时间太长，所以必须有一定的数量才能周转。增加消毒灭菌的难度。
3、诊疗器械多为含腔器械，形态不规则，**昂贵，内腔清洗存在问题，这也给消毒灭菌带来了一定的难度。
4、诊疗环境的清洁消毒与医务人员的手清洗存在隐患。门诊是患者集中就医的场所，患者咳嗽喷出的飞沫、**过程中产生的气溶胶等都可能造成空气污染。
5、大多数医师在**期间不戴口罩和手套，戴手套在多位患者之间共用，未能做到每**一位患者清洁消毒一次手，存在医患之间交叉感染的危险。
八、医务人员的防护措施：
标准预防：针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的**、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。
应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。
1、落实医务人员基础防护措施：操作时应穿工作服、戴帽子、口罩、手套，在**前后均应用抗菌液洗手，并做到每**一例患者必须更换一双手套并洗手或手消毒。
2、在**过程中可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴防护目镜。
3、加强隔离措施：由于有些慢性传染病不可能通过问诊或物理检查确定，在**过程中对每一位患者应严格按预防交叉感染原则进行。如对**室的空气、**台、诊治用品、地面等进行定期定时清洁、消毒。
4、**实行一人一用一更换，所有使用后的针头、刀片、锐器类等废弃物放于锐器盒。
5、注重手的消毒：在临床，医护人员的手是传播感染的重要载体。为尽量减少手表面微生物数量，减少交叉感染。
最简单的方法就是规范的洗手，用洗手液或肥皂认真搓揉双手及腕部10~15秒，用流动水冲净，无菌纸巾擦干。
6、提倡医师在诊治时戴手套，但**中不能用戴手套的手打**，触摸其它物品。**结束时，脱下手套才能书写病历。每**一位患者更换一双手套，保障医患双方的安全。
7、改善器械清洗、消毒、灭菌方法，器械在每一次使用后面临的最大的问题就是如何合理地对其进行有效处理，尤其是中空器械和小器械。
8、每治一位患者之间，冲洗水路20~30秒。
9、凡是接触病人伤口血液的器械，如拔髓针、拔牙钳、手术刀等每人用后均采用高压灭菌。
总之，医务人员预防交叉感染的最好办法是了解易被感染因素、传播途径，加强防范意识，把每一位患者视为感染带菌者，并采取最好的防止交叉感染的措施。
九、医疗感染暴发的处理。
一）、暴发的定义：
医院感染的暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（需要实验室的检查证据）
二）医院感染暴发事件回放（略）；
三）、医院感染暴发的处理：
1、法律规定：发生医院感染暴发应当于12小时内向所在地的县级地方人民**卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
2、启动医院感染暴发的紧急预案：
、证实流行或暴发；
、查找感染源；
、查找引起感染的因素；
、组织落实有效的控制措施；
、分析调查、上报；
、总结完善、制订防范措施。
十、医院感染暴发流行的控制计划与方案：
一）临床科室：
1、健全感染管理组织，有专人负责医院感染的监测；
2、临床医生：
、日常报告散发的院感病例，并及时送标本检查病原体；
、发现可疑同种和同源感染病例三例以上应及时报告感染管理科、或医务科。
3、病区**：
、在日常消毒灭菌、隔离工作的基础上以简易方法测试病室中使用中的消毒剂浓度；
、检查使用中的无菌物品是否在有效期内，或者有无污染迹象；
、换药室有专人管理，防止物品交叉污染；
、当疑有院感流行趋势，监控**应积极配合医院感染管理科进行调查和执行控制措施。
二）、临床微生物室：
1、设有医院感染监控员，每日将阳性结果的病人报告医院感染管理科；
2、如发现某病区同种病原菌感染达以了三株和三株以上者应及时通知院感科，并有记录备查；
3、临床微生物室应积极配合流行病学调查中的微生物检测。
三）、药剂科：
1、按正规渠道采购消毒剂，产品合格，证件齐全。
2、消毒剂首次进入医院之前，应由感染管理科进行消毒效能检测，合格后方能进货。
3、配合医院感染科进行输液反应的调查。
四）、医院感染管理科：
1、完成日常院感监控任务，掌握各科室、各部位常见病原体的本底感染率。
2、每周至少一次到病区进行院感病例的前瞻性调查，并对病区院感工作进行质控检查；
3、当疑似有医院感染暴发，及时开展流行病学调查。
4、对高压灭菌锅，使用中的消毒剂、和无菌物品，应每月进行监测并有记录可查。在流行期间必要时可进行重复检测。
五）、医院行政。
1、配备骨干医务人员组成医院感染管理小组负责对感染发生病区的工作进行检查与质控。
2、发生以下情况医院感染科应及时向主管院长汇报。
感染疫情进展快，一周内不能控制；
新生儿出现2例同种和同源感染者；
输液反应超过5例，7~10天内不能控制者；
3、医院应采取不同的措施加强管理；
、必要时向上级行政主管部门汇报；
、保证人力实行分组护理；
、停止某些药物和某些诊疗措施的使用，必要时关闭病房、停诊。
4、疫情发展快，经7~10天本单位流行病学调查未能控制者，应请有关单位协助调查。
5、有恶性暴发趋势的感染疫情，7~10天内不能控制应向卫生部医政司报告，感染控制后应有总结报告上交行政主管部门。
六）、流行病学调查的步骤。
1、在流行病学调查中应有调查设计，调查结果、流行期的控制措施等记录可查；
2、仔细收集有关资料：
将所需收集的相关资料列成调查表，逐个调查病人。具体内容包括：
、一般资料：姓名、床号等。
、临床资料：本次感染的主要症状、体征、及诊断依据等。
、流行病学资料：感染发生以前1~2周内的暴露史，如输液、导管、尿路冲洗、手术、吸入**、输血、特殊器械检查、药物**、与其他感染患者接触、可疑食品及饮料、饮水等。
、实验室资料：鉴定病原体的种类、和耐药性等。实验室资料除了从病例的血液、体液中采取标本外，还应从可疑传染源和传播媒价（包括水、食物、食具、各种诊疗器械、药液、输液及注射器械、与病人密切接触的各种生活用品、密切接触病人的医护人员和陪伴人员的手）采取标本送检。
七）、发生暴发流行后的工作及处理：
1、分组**与护理：
、已经感染者，进行隔离**，所有用物进行预处理，污物烧毁；
、未感染者，超过感染的潜伏期就出院；
、有条件的进行保护性隔离（特别是新生儿）；
2、进行流行病学史调查，迅速查找传染源。
3、病人、工作人员、密切接触者全面调查；
4、采取大量的标本（环境、物表、手、体液、医疗设备等）
5、进行有效的消毒、隔离工作；
6、组织人员接待、宣传，把自己正在进行的工作及时向上级汇报，并及时告知家属。
7、写出总结报告，上报主管领导和相关部门；
8、做好善后处理工作。
十。一、落实传染病管理。
1、有传染病管理制度，传染诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容；
2、门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊；
3、医院有控制传染病传播的消毒隔离措施；
4、不得超范围收治传染病人；
5、其他科室收治病人一经确认为传染病应立即转诊；
6、建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人员负责传染病疫情报告；
7、法定传染病报告率达100%；
8、具备网络直报条件，有专人负责，并按规定上报；
9、传染病报告人员掌握传染病报告信息的情况；
10、疫情报告卡填写规范、齐全、及时。
十。二、落实医院感染管理的法律、法规。
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