医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录

发布 2023-09-30 07:03:22 阅读 8145

申请单位名称(盖章申请编号:

填报人填报日期: 年月日。

海门市医疗保险定点医疗机构申请表。

医疗机构医疗仪器设备明细表。

填表单位(盖章填表时间: 年月日。

医疗机构诊疗项目清单。

医疗机构配备药品品种清单。

医疗机构从业人员名单。

填报单位(盖章填报时间: 年月日。

注:医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书及全科医生证等复印件,另附装订。

执业地点地理位置示意图。

注:本图上北下南,请真实示意申请单位的地理位置(单位:米)。

执业场所平面示意图。

注:本图上北下南,请真实示意执业场所平面布局图(注明各科室的分布区域),准确填报。

实际业务用房面积并规范标注(单位:米)

申请与填表说明。

一、填表说明:

1、**内容用钢笔填写或电脑制作,要求字迹工整清楚,内容真实、有效。

2、“申请编号”由受理单位填写。

3、申请材料请按“目录”表顺序排列。

4、《申请表》中医疗机构类型分为医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所(含口腔诊所)、单位内设卫生所(室)、护理院。各申报单位根据所属类型填写。

二、申请医疗机构须提供以下材料的正本、副本原件及复印件:

1)医疗机构执业许可证。

2)事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。

3)社会保险登记证,社会保险缴费凭证。

4)卫生专业技术人员职称及注册证书。

5)医疗机构设置、核定床位批准文件。

6)医疗机构等级证明。

7)社区卫生服务机构合格证(社区卫生服务机构须提供)。

8)母婴保健或计划生育技术服务机构执业许可证(申请生育保险协议管理定点医疗机构提供)。

9)业务用房的产权证明,非自房屋的还需提供租赁合同,其租赁期不少于3年、且剩余有效期不少于2年;护理院租赁期不少于10年。

三、还需提供的材料。

1)科室设置材料。

2)医疗仪器设备清单、开展诊疗项目清单、配备药品品种清单。

3)从业人员名单。

4)医疗机构所处地理位置图及执业场所平面图。

5)前6个月医疗收支情况、财务报表、门诊住院业务量等。

6)内部管理制度目录。

7)申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书。

四、递交申请材料时须携带原件,复印件及其它材料均须加盖本单位公章。

五、申请材料均为a4规格并按规定顺序编制页码。

六、申请材料除“医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录”一式二份外,其余均一式一份报申请受理部门。

七、受理定点医疗机构申请时间:每年10月11日-20日(截止日遇节假日顺延),逾期不予受理。

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