（婴儿姓名)， 性别)是母亲姓名)与 （父亲姓名)亲生。
母亲姓名： 出生： 年月日国籍：中国民族：汉族。
现居住地：重庆市永川区临江镇村。 联系**：
父亲姓名： 出生： 年月日国籍：中国民族：汉族。
现居住地：重庆市永川区临江镇村联系**：
婴儿出生时间： 年月日。
出生地：重庆省永川县（市）临江镇村，由（接生人员姓名）不详接生，与婴儿关系。
因家庭经济困难原因，未在医院出生，出生是婴儿状况：
1、好 2、一般 3、差。
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名身份证号码。
父亲签名身份证号码。
(或监护人签名)
证明人签名：
证明人与婴儿关系：工作关系。
证明。兹有我镇村村民 、男、出生于年月日，身份证号码家住永川区镇村。
女 、出生于年月日，身份证号码家住永川区镇村。
他们夫妇于年月日生育一孩，性别、 、取名 ，该夫妇亲生子女。此证明只用于办理出生证使用。
证明人：重庆市永川区镇村村民委员会。
年月日。